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Chronic/Subacute Subdural Hematoma 在血肿发生和聚集部位上，亚急性硬膜下血肿（sSDH）和慢性硬膜下血肿(cSDH)同急性硬膜下血肿相似，然而，在症状发生的时间，血肿发生的原因以及外科治疗原则却大相径庭。 据定义，急性硬膜下血肿发生于初始外伤72小时之内，而亚急性硬膜下血肿发生于头外伤后4天至14天，慢性硬膜下血肿病史超过伤后14天。发生于亚急性及慢性硬膜下血肿的时间延长导致血肿更容易液化，因此可以采用不同的外科手段。 临床表现 虽然急性硬膜下血肿常常继发于重度外伤，慢性硬膜下血肿患者主诉受伤却多种多样，也许外伤明确，也许貌似轻微，甚至于无外伤史。事实上，几乎40%-50%的慢性硬膜下血肿患者未诉外伤史。非创伤性慢性硬膜下血肿包括服用相关药物病史，例如抗凝药与抗血小板药物；还包括某些少见的特定性基础疾病，例如血管畸形，蛛网膜囊肿，脑膜肉瘤和脑膜瘤。慢性硬膜下血肿在老年人和既往有酗酒史的人群中更常见 慢性硬膜下血肿患者通常表现为以下单个或多个症状：头痛，步态不稳，反应迟钝，失语。较大的血肿可以产生明显的占位效应，从而导致偏瘫、癫痫或者昏迷。 诊断与评估 尽管磁共振与CT均可以显示慢性硬膜下血肿，CT扫描被视为金标准。CT对血肿显示优越，能够估测血肿形成时间，同时花费更低、检查时间更短、检查普遍易行。此外，许多老年患者因支架手术史也被限制进行磁共振检查。 非增强CT扫描不仅可以明确慢性硬膜下血肿诊断，而且能预估血肿形成的时间，而出血时间是进行具体手术方案决策的重要因素。在CT显像上，相比正常脑组织，急性硬膜下血肿表现为高密度，亚急性硬膜下血肿表现为等密度，慢性硬膜下血肿表现为低密度。这种不同密度的产生来源于血肿成分的演变。由一种血肿密度占优而其他血肿密度共存的情况也不少见。 随着时间延长，血肿更多液化，导致CT平扫上的密度更低。血肿粘性的改变也应作为外科治疗策略差异的参考因素。CT增强扫描对于明确诊断是不必要的。然而，增强扫描有利于明确亚急性硬膜下血肿的确切等密度边界。 图1：CT扫描显示左额叶等密度亚急性硬膜下血肿。红箭头标识血肿边界，因为血肿与脑组织呈类似等密度，一目了然的分辨有一定难度。同时，CT扫描提示来自硬膜下血肿的占位效应引起中线移位。 图2：显示慢性与亚急性硬膜下血肿混合影像。请注意血肿后方的亚急性成分。 图3：急性（高密度，左图）和慢性（低密度，右图）硬膜下血肿。请注意慢性硬膜下血肿内的分隔，该分隔可使血肿钻孔引流后的彻底引流存在潜在复杂化风险。 手术适应征 慢性硬膜下血肿的非手术治疗是有争议的。无占位效应的无症状小血肿可以采用停用抗凝药物的对症治疗。定期复查CT结果显示血肿体积缩小。如果占位效应改善不明显，就必须进行手术清除血肿。 虽然一些研究表明地塞米松治疗对于无法进行手术干预亚的急性和慢性硬膜下血肿治疗有效，但通常，药物治疗要么无效，要么增加住院时间。例如，对于轻度失语或轻度偏瘫的患者，CT显示血肿量中等，中线移位不明显，如果麻醉风险较大的情况下，可以采用短程地塞米松治疗。 一般而言，对于慢性硬膜下血肿产生明显占位效应的患者，外科治疗是可靠选择。 对于占位效应明显、中线移位及剧烈头痛的病人应当急诊手术清除血肿，因为在这些主诉非特异性急性症状的病人中，可能引发急性代偿失调和小脑幕切迹疝。 术前注意事项 CT扫描能够确定慢性硬膜下血肿是单侧的还是双侧的。尽管大部分慢性硬膜下血肿是单侧的，16%-25%的患者表现为双侧。如果表现为双侧血肿，两侧血肿需要同时处理。一侧清除可能导致对侧血肿的扩大。如果对侧硬膜下血肿非常小，处理单侧亦是合理的。 停止抗凝治疗是必要的。相对正常的凝血功能可能存在。血肿复发的风险应与患者及陪护沟通到位。如果术前CT显示血肿腔内多发分隔，该现象提示术者应当采用小骨开窗开颅而不是钻孔术。然而，大多情况下，钻孔术可以打通这些血肿分隔。 如果血肿包含少量急性期的出血，钻孔术也不是禁忌。但是，建议钻孔的位置应该避开急性出血部位。 慢性/亚急性硬膜下血肿的外科治疗 尽管有多种手术方式治疗慢性硬膜下血肿，例如:钻孔引流，锥颅术，小骨窗等，我认为双孔式钻孔引流术最有效。应用双孔而非单孔是必要的，因为单孔式钻孔引流可能导致几乎全部血肿的移位，尤其是亚急性硬膜下血肿的患者。我会常规放置硬膜下引流管（术后留置1-2天），但如果术中脑组织膨胀，硬膜下间隙消失，亦可不放置引流。 依据术者的偏好及病人的耐受程度，全身麻醉或者清醒镇静都可以采用。患者取仰卧位，头置于马蹄形头托上。若是单侧血肿，则头向对侧偏斜约30°，若为双侧血肿，则保持中立位。 图4：图示右侧单侧亚急性硬膜下血肿患者正确引流手术体位。中线以及两个钻孔部位被标出。可以根据血肿最大厚度部位轻微调节钻孔部位。 切开两个切口后，我使用2个小的乳突牵开器暴露颅骨。穿孔钻各钻一孔，“硬脑膜十”字形切开。该技术可使血肿被清除。同时，硬膜下间隙大量的冲洗可以排出血肿的固体成分。双孔技术可以通过前孔的有效冲洗，通过后孔排出血块，反之亦然。冲洗操作持续到每个孔得到冲洗液体都变的清澈。 图5：上图是示意图，下图是术中照片，用来演示采用大量冲洗的双孔技术进行亚急性硬膜下血肿清除。球式冲洗器通过前孔冲洗使血肿的固体成分从后孔排出。上示意图显示了硬膜下血肿的排出过程，下图以术者视角展示。我通常通过钻孔部位检查脑表面，并小心打通哪些容易达到的分隔，从而使冲洗液能够在前后钻孔间自由流通。如果脑表面组织不能看到，就必须通过有限的暴露空间来打通这些分隔，当然这种操作必须在保证安全的情况下。脑组织向颅盖方向的移位是预后良好的因素之一，同时也证实血肿已经被充分清除。一旦出现即使仅仅是轻度的硬膜下间隙静脉渗出症状，就必须在钻孔部位冲洗时操作轻柔，而且术者要极度耐心。我不把放置红色橡胶导管到难易到达的硬膜下间隙清除不能触及的血肿作为常规操作，即使该操作能更彻底的清除血肿。 关颅 一旦冲洗液变得相对清亮，我将在硬膜下间隙从前孔到后孔留置一个9号闭式引流管，操作必须确保不伤及软脑膜。引流管从皮下隧道穿出，远端固定缝合或订合在头皮以减少后期引流管脱管风险。 图6：显示通过前孔置入引流管并固定于头皮。上图展示引流管怎样进行皮下隧道置入，下图显示引流管怎样订合于头皮以进行适当固定。 术后注意事项 术后CT扫描以确认慢性硬膜下血肿被成功清除，该检查通常在术后当天进行。若血肿清除彻底，引流可以取消。拔除引流管可避免脑脊液的过度引流，以及降低单处或多处远隔部位脑出血的风险。 术后硬膜下积液并非不常见，而且积液密度与术前CT影像血肿密度不同。若术后出现新发症状，应在术后数天之内复查CT。 术后抗生素治疗24小时，同时抗癫痫治疗1周。若患者术前使用抗凝药，术后继续停用直到影像学显示所有或大部分血肿或积液被清除。 其他注意事项 尽管手术清除慢性硬膜下血肿是神经外科常见而相对简单的操作，正确的术后护理对于降低复发是必要的。8%-16%的慢性硬膜下血肿患者在首次血肿清除术后1周或更长时间内复发。因为慢性硬膜下血肿多发于老年人，患者术前身体状况是必须考虑的因素，具体而言，为最大限度减少硬膜下血肿复发风险，抗凝药物用量及合适的再次使用时间需要谨慎评估。 我常规在术后1个月复查CT，用以评估血肿清除率。对于CT显示血肿近乎完全清除的患者，才有可能重新开始术前的抗凝治疗。 慢性硬膜下血肿开颅手术适应证 高度分腔的慢性或亚急性硬膜下血肿和哪些通过钻孔冲洗引流难以清除的血肿可以考虑进行额颞部小骨窗开颅，采用血肿膜开窗术直视下清除血肿。 如果分腔与间隔与周围神经血管结构无粘连，可一并清除。但是大部分间隔常常横跨开颅骨窗边缘或者大大超出骨缘后方。 经验与教训 尽管所有的硬膜下血肿发生病变的解剖部位相同，但由于发病时间、受伤力度不同，亚急性和慢性硬膜下血肿的外科治疗策略有异于急性硬膜下血肿。 对慢性和亚急性硬膜下血肿而言，双孔钻孔引流术是效率最高和效果最好的外科治疗方法。 编译：张彦杰，副主任医师，焦作市第二人民医院，神经外科。 Contributor: Kendall Burgett, BS References Branko S, Rasouli J, Levy AS, Raksin PB, Ullman JS. Chronic subdural hematomas, in Ullman JS, Raksin PB (eds): Atlas of Emergency Neurosurgery, Chapter 2, Thieme and the American Association of Neurological Surgeons, 2015. Maggio WW. Chronic subdural hematoma in adults, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management, Vol 2, New York: Churchill Livingstone, 1993, 1299-1314.
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