赵德育教授带您读共识——肺炎支原体肺炎的雾化治疗

赵德育教授带你读《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》，千万不要错过哦！

肺炎支原体肺炎（MPP）是肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体之一。

那么MPP有何临床表现？MPP有什么流行病学特点？MPP与哮喘有何关系？MPP如何治疗？南京医科大学附属儿童医院赵德育教授将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（下文简称“共识”）对上述问题进行详细解答，并分享精彩观点，赶紧一睹为快吧！

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肺炎支原体肺炎（MPP）的流行病学特点

MPP北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。我国北方地区，肺炎支原体抗体阳性率最高季节在第4季度（10~12月），为13.2%。调查显示，深圳市MP感染一年四季均有较高发生率，2004年10月份开始明显升高，在2005年1~3季度仍有流行，7月份达高峰，10月份开始下降，2004年冬季到2005年秋季深圳地区曾发生支原体感染流行，持续时间长达一年。

肺炎支原体在儿童有很高的携带率，“即使在没有呼吸道感染症状的儿童中，携带率也高达21.2%”，这是MP引起流行的基础。有研究表明，肺炎支原体肺炎占儿童CAP的10%~40%。

就流行人群来说，多项研究发现，MPP好发于学龄期5~14岁儿童。但MPP有低龄化趋势，“近年来，5岁以下儿童MPP的报道亦有增多，甚至新生儿都有见报道。” 赵德育教授如是说道。

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肺炎支原体肺炎（MPP）有什么临床表现？

发热和咳嗽，是MPP两大临床特点。MPP有个重要特点，即疾病早期肺部体征少，仅少数肺部可闻及湿啰音及喘鸣音；肺部X线病变常早于体征，X线病变明显。

MPP的临床表现包括：发热（31%），干咳（28%），有痰（10%），呼吸困难（8%），皮肤症状（7%），胸痛（5%），消化道症状（4%），头痛（2%）和其他（5%）。部分在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。

图一：肺炎支原体肺炎的病理机制：肺炎支原体是通过免疫反应，炎症反应，并通过几种毒性机制危害机体。MPP是一个特殊类型的肺炎，跟MP所致的变态反应有关系。

赵德育教授指出近年来临床上出现了一些难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、重症肺炎支原体肺炎。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）在年长儿多见，表现为持续发热，剧烈咳嗽，肺部病变重，常合并肺外并发症，对大环内酯类药物治疗效果欠佳等。

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肺炎支原体（MP）与哮喘有千丝万缕的关系

台湾一项大型队列研究纳入2000~2008年间1591例确诊为肺炎支原体感染的患者和6364例无MP感染的患者，利用CoX回归分析，比较MP感染组与无MP感染组的哮喘发病风险比，发现MP感染组哮喘累积发病率显著高于无MP感染组（P<0.0001）（aHR 3.35;95% CI,2.71~4.15）。赵德育教授指出，“有研究表明，肺炎支原体感染增加哮喘发病风险。相比健康对照，哮喘患儿气道中肺炎支原体检测阳性率较高。”

图二：肺炎支原体感染引起哮喘发病急发作的机制：MP感染引起哮喘发病及发作的机制主要与气道上皮损伤、固有免疫作用活化、Th2细胞过度活化有关。

多项研究表明，对于哮喘儿童来说，肺炎支原体是哮喘急性加重的重要触发因素，占哮喘急性加重的3.3%~50%。

■ 2003年，Lieberman研究表明18%的因支气管哮喘急性加重而住院的患者被发现有肺炎支原体急性感染；

■ 2004年，Biscardi等研究表明，20%的哮喘患者在目前的急性发作期间被发现有急性肺炎支原体感染；在51例首次发作的患者中，26例（50%）患者证实为急性肺炎支原体；

■ 2004年，Meloni等研究表明，3.3%的急性哮喘发作住院患者被发现肺炎支原体感染。

赵德育教授：“这些研究提醒我们，很多哮喘发作跟感染支原体是息息相关的。相对于健康对照，哮喘患儿支原体阳性率高，而肺炎支原体感染也会增加哮喘发病与急性发作风险。”

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肺炎支原体肺炎（MPP）的治疗

作为《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》肺炎支原体肺炎章节的执笔者者，赵德育教授认为“在应用大环内酯类药物治疗MP感染的同时，给予ICS雾化吸入治疗，可减轻气道炎症反应。促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症有较好的疗效。”

赵教授指出，MPP是一个特殊类型的肺炎，其发病机制除了病原体对气道黏膜的直接损害外，肺炎支原体所致的免疫炎症反应也起着重要作用。因此， 重症MPP的治疗除了病原学治疗外，还需要联合免疫抑制剂如激素等进行治疗。”

图三：糖皮质激素直接作用于气道炎症，多个环节多渠道抗炎，抑制气道炎症损伤，减少粘液分泌过多和血浆渗出，修复气道黏膜。糖皮质激素可作用于MP致病的多个环节。

相对于全身应用激素来说，用雾化吸入激素治疗可以减少全身应用的不良反应。大量研究表明，布地奈德对MPP有独特疗效：

■ 动物实验表明，布地奈德增强黏膜纤毛清除功能，促进粘液排出；

■ 吸入ICS后，肺组织中肺炎支原体显著减少，有利于MP病原体清除；

■ 与空白对照相比，布地奈德可显著改善气道上皮细胞屏障完整性，且具有剂量依赖性；

■ 过敏性气道疾病动物模型研究：雾化吸入布地奈德治疗能有效保护气道上皮；

■ 过敏性气道疾病动物模型研究：雾化吸入布地奈德治疗能有效修复肺泡损伤。

事实上，已有许多临床研究表明，MPP患儿雾化吸入布地奈德显著提升无症状天数及改善肺功能；雾化吸入治疗MPP显著缩短病程，减少住院时间及呼吸道感染复发频率。

关于布地奈德的使用方法和疗程，赵德育教授说，“对处于MPP急性期患儿，在常规治疗的同时，如患儿有明显咳嗽、喘息，X线胸片显示肺部有明显炎症反应及肺不张，可应用布地奈德悬液0.5~1mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次/d，用1~3周。对于MP感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或小气道病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，0.5~1mg/d，持续使用1~3个月后复查。”

另附：《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》肺炎支原体肺炎章节截图：