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在临床上，我们经常会碰到心电图提示 T 波倒置的情况，此时，「心肌缺血」四个字便会呈现在我们眼前，但是 T 波倒置并非都代表心肌缺血，来看下面这篇由美国西北大学医学院 Verma 博士发表在 Circulation 杂志上的心电图挑战吧。 病史简介 患者，男，56 岁，因「发作性胸痛（持续时间不详）」就诊，超声心动图检查无结构性心脏病依据，核素运动负荷试验显示心肌灌注正常。进一步行 24 小时动态心电图检查发现 T 波多次出现倒置（图 1），但与胸痛发作并不一致。 为排除冠脉狭窄导致心肌缺血引起的T波倒置，行冠脉造影检查，结果显示冠脉轻微病变，说明，T 波倒置并非心肌缺血导致。那么，T 波倒置的原因是什么呢？ 心电图解析 从 图 2A中可以看出，该患者心电图诊断为「预激综合征」，并且符合经间隔旁路传导。动态心电图中预激波呈间断性丢失，且与 T 波倒置（TWIs）发生存在关联，此为「心脏记忆」现象。 心脏记忆指的是心电图 T 波持续改变的一种现象，往往发生于 QRS 波从宽大畸形向正常形态转变时，这种 T 波改变最终会恢复正常，但可能持续 1 月以上。在心脏记忆中，异常 T 波方向同宽大畸形 QRS 波群后 T 波方向一致，T 波振幅随着异常传导时间的延长而增加，多次发作可导致 T 波改变更为明显。 心脏记忆最先描述于心室起搏中，但预激综合征、短暂性束支传导阻滞和室性心律失常等均可引起心脏记忆现象。该现象被认为是一种心电现象，与心室复极和机械活动相关，其临床意义和潜在价值尚在进一步探索中。 T 波倒置是心电图中最常见的表现之一，往往首先想到的是心肌缺血性改变，鉴别起搏和缺血导致的 T 波倒置的确存在难度。但是，结合 aVL 导联 T 波直立，I 导联 T 波直立或平坦，以及相比于下壁导联，胸前导联 T 波导致更为明显，该心电图诊断更倾向于起搏导致的 T 波倒置，而非心肌缺血导致的 T 波倒置。 由于该患者反复发作症状性心悸，最终治疗上选择电生理检查并行射频消融术，术后心电图显示多个导联 T 波振幅及改变（图 2B）。2 个月后复查心电图未见预激波，T 波倒置恢复正常（图 2C），进一步支持之前心脏记忆的诊断。 心脏记忆并非罕见，当出现不能解释的 T 波倒置并出现于宽 QRS 波向窄 QRS 波时应考虑该现象的可能性，更为重要的是，我们应该认识到这是一种良性改变，一段时间后会恢复正常。 |
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