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目前临床上用于慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治疗的药物主要是干扰素(IFN)与核苷和核苷酸类药物(NAs)。其中NAs停药后复发率高，且很难获得持久的免疫控制;IFN不良反应较大，且疗效有限。如何采取个体化治疗以提高这两类抗病毒药物的疗效，如何评估停药后的复发概率，以及如何在停药后能早期预测复发风险，一直是近年来CHB 患者抗病毒治疗方面的研究热点。因此，本文对早期疗效预测及停药时机判断等方面的进展进行综述如下。 一、CHB 患者抗病毒治疗的停药标准 CHB 患者接受抗病毒治疗后的停药标准是长期困扰临床医师的最大难题。CHB 患者接受抗病毒治疗后即使按照指南标准停药后仍具有较高复发率。Seto等曾对美国肝病学会指南推荐的HBeAg阴性患者的停药标准进行了验证，结果并不理想，随停药时间延长，病毒学复发率逐渐升高，24 周和48周的累积复发率分别为74.2%和91.4% 。因此，各国肝病学会也在临床实践中不断修订推荐的停药标准，以尽可能的降低CHB 患者停药后的复发率。中国《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》的停药标准已经修订为：HBeAg 阳性患者需要达到HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年仍保持不变，总疗程至少4年;对HBeAg 阴性患者则需要达到HBsAg消失后再巩固治疗1年半仍保持HBsAg消失。停药复发的原因有多种，目前临床上主要的停药指标如HBV DNA、HBeAg 血清学转换等尚不能准确反映机体对HBV 的免疫控制程度。因此，临床医生仍需要探索灵敏度和特异度更好的监测指标来确定CHB 患者抗病毒治疗后的停药时机和降低停药后复发风险。 二、CHB 患者抗病毒疗效的预测和监测指标 CHB 患者疗效预测和监测的传统指标主要有ALT复常、HBV DNA 阴转、HBeAg 血清学转换等。近年来，新的指标不断出现，受到临床医生重视的主要指标有血清HBsAg和HBeAg 定量、抗-HBc 定量、ccc DNA 定量、HBV 核心相关抗原(HBcrAg)定量、超灵敏HBV DNA 和HBV DNA等。进一步提高了CHB 患者抗病毒疗效预测和监测效果，值得扩大样本量进一步验证其价值。 （一）血清HBsAg定量 CHB患者血清HBsAg水平与肝内ccc DNA 关系密切，其可以反映肝组织内ccc DNA 水平。血清HBsAg 的下降与肝内HBV DNA 或ccc DNA 的下降速度平行，可以在一定程度上反映肝脏组织中ccc DNA 的清除。研究显示，免疫清除期的CHB患者血清HBsAg水平与肝组织中ccc DNA有较好的相关性，但在免疫耐受期患者与低病毒复制期患者中两者的相关性较差。大量研究已经证实，CHB 患者血清HBsAg 水平在判断慢性HBV 感染的自然史、预测聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)和NAs 抗病毒疗效以及确定停药时机方面具有重要价值。对于接受PEG-IFN 治疗的患者，用药12 周时HBsAg 不下降则预示IFN 抗病毒治疗应答不佳，应停止治疗。另外有研究发现，CHB 患者停药时HBsAg 水平是预测停药后复发的强独立预测因子。一项关于恩替卡韦初治患者停药后的研究也得出类似结论，HBeAg 血清转换后HBsAg <250 IU/ml 且年龄<50 岁的患者复发率只有5% ，并且52.4%的患者可以在停用恩替卡韦后维持HBsAg <200 IU/ml。Hosaka等研究显示，开始NAs 治疗6个月时HBsAg 快速下降的CHB 患者，不论HBeAg阳性或阴性都有着较高的HBsAg 消失率。国内Cai等研究显示，HBsAg 水平<2 log10 IU/ml 的患者在停止替比夫定治疗后有93%的可能维持治疗后的持续HBeAg 血清学转换。 （二）血清抗-HBc定量 HBcAg是HBV的结构蛋白，存在于病毒Dane颗粒的核心，具有高度的免疫原性，感染HBV 的患者几乎均会产生抗-HBc。随着双抗原夹心法检测试剂的应用，慢性HBV 感染者血清中总的抗-HBc 水平已经可以定量检测。Song等-通过对HBV 感染康复者、隐匿性HBV 感染者和CHB 患者的检测发现，慢性HBV 感染者的抗-HBc 水平显著高于HBV 感染康复患者和隐匿性感染者，说明HBV 抗原是刺激和维持抗-HBc 水平的重要因素，HBV 感染康复者因为体内已经无抗原存在，因此抗体水平较低，而慢性HBV感染者因为病毒抗原的持续存在使得免疫应答持续存在，致抗-HBc 的水平随之持续升高，另外，该研究还发现，ALT升高的慢性HBV 感染者血清抗- HBc 水平显著高于ALT正常的慢性HBV 感染者，提示抗-HBc水平能反映机体的抗病毒免疫状态。抗-HBc 水平除可以反映HBV 感染在体内自然史和肝脏炎症活动度以外，最新研究进一步证实，基线抗-HBc水平有助于预测HBeAg阳性患者NAs 及IFN 疗效，是CHB 患者接受抗病毒治疗后是否发生HBeAg 血清学转换的最佳预测因子，从而达到对患者进行优化抗病毒治疗的目的。王贵强教授等开展了一项多中心双盲HBeAg 阳性患者接受PEG-IFN治疗48 周并随访24 周的随机对照研究，发现多个基线指标预测72 周治疗应答的多变量logistic回归分析显示，唯有基线抗-HBc 水平与HBeAg 血清学转换、病毒学应答及联合应答独立相关。同时发现基线抗-HBc 水平≥30 000 IU/ml 者HBV DNA及HBeAg 水平抑制更显著。采用基线抗-HBc 定量联合ALT预测疗效，结果发现无论ALT是否>5 倍正常值上限，基线抗-HBc 水平越高，血清学及病毒学应答率越高。Hou等研究同样发现，基线抗-HBc 水平对IFN 和NAs 的疗效有预测价值，超过一些传统指标，使用IFN 治疗的HBeAg阳性患者，如果基线抗-HBc 水平> 4.4 log10 IU/ml 且HBV DNA 水平< 9 log10拷贝/ml，那么有65.8% 的患者可以实现HBeAg 血清学转换。对于使用替比夫定、恩替卡韦治疗的HBeAg 阳性CHB 患者，基线抗-HBc 水平高，HBV DNA 水平低，有37%的患者实现HBeAg 血清学转换。血清抗-HBc 定量有望成为CHB 患者接受抗病毒治疗后判断停药时机及停药后是否易于复发的疗效预测指标。 （三）ccc DNA 定量 ccc DNA 的形成是HBV 复制周期中的最关键环节。只要肝细胞中仍存在ccc DNA，在病毒抑制状态被解除后就有可能再次复制活跃，因此，被认为是CHB 患者停用抗病毒治疗药物后复发的最主要原因。只有完全清除肝细胞内ccc DNA 才会使患者停药后复发的几率降到最低，因此，在停药前明确患者体内的ccc DNA 水平对减少停药后复发具有重要意义。另外，大量研究表明，肝细胞内的ccc DNA水平与血清ccc DNA 及HBsAg 水平具有显著相关性，这与目前研究显示HBsAg水平越低的患者停药后复发概率越低相一致。近年来，随着以选择性实时荧光PCR技术为代表的ccc DNA定量检测技术的发展，ccc DNA检测已经逐渐具备开展条件。监测肝细胞内HBV ccc DNA 能更好的反映机体免疫状态对病毒的真实控制情况，为抗病毒治疗终点的选择提供客观和准确的依据，但目前主要受限于检测需要通过肝组织检查提供样本，患者接受度不高。 （四）HBcrAg 定量 研究显示通过化学发光酶免疫分析技术检测HBcrAg 能有效间接反映肝内ccc DNA 水平变化，对CHB 患者抗病毒治疗后病毒反弹及耐药情况监测有重要价值。Matsumoto等发现，HBcrAg < 3.0 log10U/ml的CHB 患者停用NAs 1 年后HBcrAg 水平逐渐升高，HBV 复制水平也逐渐增高。Chuaypen等研究显示，在接受PEG-IFN 48 周治疗的患者中，治疗12 周时HBcrAg 下降迅速的患者在24 周时出现HBeAg清除的比例高于下降缓慢的患者，以8.0 log10 U/ml为截断值，24 周HBeAg 清除的阴性预测值可以达到100% 。国内Ma等的研究结果也显示，与治疗前相比，在48 周治疗结束时HBcrAg 下降> 0.565 log 10kU/ml，随访24 周结束时HBeAg血清学转换的阴性预测值为100% 。HBcrAg 水平可以间接反映肝组织内ccc DNA 水平，有助于减少肝穿刺的风险和创伤，因此，HBcrAg 可以作为一项针对CHB 患者接受抗病毒治疗后动态观察病情变化实用而有效的监测手段。 （五）HBV DNA定量 研究发现，在慢性HBV 感染者的血清中可以检测到HBV RNA，而且血清HBV DNA和肝组织中的ccc DNA 水平密切相关，可以用来判断NAs 和IFN 的疗效。在NAs 治疗期间，HBV DNA的下降是HBeAg 血清学转换的独立预测因子。Van Bommel等收集了62 例慢性HBV 感染者，其中HBeAg 阳性50 例，接受抗病毒治疗的平均时间为30 个月。研究结果显示，相比于HBV DNA、HBsAg、ALT、HBV 基因型、年龄和性别，治疗3 个月和6 个月后的HBV DNA下降水平最能预测HBeAg 血清学转换。验证了在使用聚合酶抑制剂治疗的乙型肝炎患者中，早期的HBV DNA下降与随后的HBeAg 血清学转换相关，即血清HBV DNA的动态变化可预测治疗效果。 三、展望 随着CHB 患者抗病毒药物的广泛使用，临床医生需要更精确的临床实验室检测指标来评估患者的临床疗效和判断如何安全停药，因此，这些新应用于临床的实验室检测指标需要进一步研究以更好的改善其敏感性和特异性。只有临床上有更好的疗效预测和监测指标，才能更好的为CHB 患者提供更精确的个体化抗病毒方案。 |
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