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来源：《医心评论》杂志2018年6月刊 大量医学研究表明心脏再同步化治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭患者的症状，提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率。经过多年发展，CRT已成为心衰非药物治疗的重要且有效的方法。为提高CRT的反应率，多点起搏（multisitepacing，MSP）的概念被提出，四极导线也应运而生。在近期举办的学术研讨会上，复旦大学附属中山医院宿燕岗教授就左室四极导线的合理选择及术后优化等问题发表了主旨演讲，医心将其精华内容整理如下。 一、左室四极导线及其优势 临床需要多样化的左室导线以方便术者选择。目前临床上应用的左室导线有很多类型，按有无固定装置可分为无固定装置导线、被动导线和主动导线；按电极多少分类，有单极导线、双极导线和四极导线；按导线形状分为直导线、平面弯曲导线和立体弯曲导线。术者要根据患者造影后靶静脉的形状选择左室导线。 四极导线近年受到了广泛宣传，其优势如下：能更好地满足最新指南中优化左室起搏位点的要求：因有多个起搏位点和起搏配置选择，有助于选择最晚激动部位；可植入静脉远端（固定更加可靠）而起搏心底（比心尖部疗效好）；术后可无创干预膈神经刺激（PNS）和高阈值 。与双极导线相比，应用左室四极导线不仅能够减少PNS、寻找良好阈值，减少术后左室导线重置概率，还能提高CRT反应率，降低总死亡率。 二、如何合理选择左室四极导线 除去一些特殊情况，例如未选用匹配脉冲发生器、靶静脉太短、不能通过、固定不可靠（需使用主动导线）等，通常可以首选四极导线 。当然，左室多部位起搏（MPP）则必须选用四极导线。目前尚无四极导线在哪类人群中更适合使用的研究。 宿燕岗主任认为，应用四极导线的一般原则是在经济允许的条件下，推荐患者首选使用四极导线。此外，还需要把双极导线系统（相应脉冲发生器）常规作为术中备选，以防止出现静脉条件不适合四极导线的情况能顺利完成手术。四极导线也并非完美无缺，存在以下问题：①术中问题：通过性不及双极导线（尤其在静脉成角畸形/扭曲者）；要求靶静脉足够长（否则会使近端的电极存留在静脉主干内，由此导致贴靠不紧而起搏不能且易脱位）；②术后问题：脱位后较难处理：例如通常多无其他可供选择的长靶静脉，另外，亦无法更换为主动电极导线（接口问题）。 三、四极电极术后优化的方法和策略 四极电极术后优化的主要目的是选择最合适的可起搏点进行起搏。但前尚无明确定论，应结合程控仪（起搏阈值、PNS刺激、电学传导时间）、起搏点位置、起搏QRS波宽度 和超声心动图（UCG）下优化等进行个体化综合判断。 程控仪 根据起搏阈值、引起PNS的安全范围和电学传导时间来选择合适的长期起搏点。 起搏点位置 当有2个以上起搏点可选择时，选择起搏点的原则为：首选无PNS、起搏阈值低者；如术前通过影像学确定最晚激动部位，则应选择离该部位最近的起搏点，否则选择近心底者。参考左、右心室电极之间的距离（越大越好），左室多部位起搏（MPP）时应选择两个相距距离最远的可起搏点。 起搏QRS波宽度 起搏QRS波宽度是判断CRT疗效的较好指标，是最直观的方法，应选择双室起搏后QRS波最窄者。纳入1545例患者12项研究的荟萃分析显示，术后即刻QRS缩短明显者，提示CRT效果良好。但同时应注意的是，电-机械同步关系复杂，CRT的最终目的是纠正心室机械不同步，起搏QRS波宽度与电学传导时间、电极距离等很多时候并不一致。 超声心动图（UCG）下优化 结合心超、程控仪，对每一个可选择的起搏点进行测试以获取最佳AV/VV间期，但多个变量参数会导致明显耗时。因此，超声优化多不作为常规，但可在无反应的患者中进行。 四、总结 宿燕岗主任最后总结道，四极电极导线具有明显的优势，建议可首选应用四极导线，但也建议双极导线同时备用；应结合程控仪（起搏阈值、PNS刺激、电学传导时间）、起搏点位置、起搏QRS波宽度、UCG等综合优化措施找到四个起搏点中最优者为长期起搏的选择。 来源：《医心评论》2018年第6月刊 |
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