调畅肠腑法在老年心血管病治疗中的应用

随着人口的老龄化，心血管病已成为主要的老年疾病之一。中医药以其疗效可靠、毒副作用小、改善生活质量等优势在老年心血管病的防治中占有重要地位。近年来作者在应用中医药治疗心血管病时，深感调畅肠腑法至关重要，因为人至老年，气血已衰，津血同亏，脾胃功能减退，肠道运化功能衰减，所以老年人多有肠腑功能失调，或有便秘，或大便溏泻，因此在治疗老年心血管病时应顾及于此，才能收到好的治疗效果，兹分而述之。

1.肺心病：

肺心病人多由气管炎、肺气肿发展而来，其免疫功能已经衰弱，加上人至老年，气血津液已亏，阳有余而阴不足，因此老年肺心病易感风寒之邪，且多入里化热，病人表现为咳喘不能平卧，咳吐黄色或白色粘稠痰，声高息促，口干，舌质红，苔黄，脉数。据笔者观察，多数肺心病合并感染入院治疗者以肺热壅盛者居多，对此证型应以清肺泻热为主，药如黄芩、桑白皮、生石膏、炒杏仁、苏子、瓜蒌、胆南星、葶苈子、枇杷叶等。但肺与大肠相表里，此型病人往往合并大便秘结，因此在治疗肺心病合并感染而表现为肺热壅盛者，一定要注意病人的大便是否通畅，如肠腑之气不通，则肺气不降，而喘咳难平，因此大便不通者一定要佐以润肠通便之品，如瓜蒌仁、炒杏仁、大黄等，对大便艰结难解者可给予大承气汤口服或灌肠。

2.心力衰竭：

慢性心功能不全，是老年心血管病的终末阶段，由于心气不足，运血无力，因此全身各系统均可表现为瘀血状态，如肠道瘀血，粘膜水肿，可表现为大便溏泄，但有一部分病人亦可表现为大便秘结或大便虽不秘结，而排便较为困难。腑气不通，一影响肺气之肃降，水液代谢更为不利；二可加重肠道血液循环障碍；三可影响毒性代谢产物之排泄。故应注意调畅大便，对于大便溏泄者，可在益气温阳、活血利水之方中加入炒山药，炒扁豆，芡实等补益脾肾之品。津枯便秘者，用桃仁、杏仁、瓜蒌仁等润肠通便；气虚便秘者，用黄芪、当归、肉苁蓉、蜂蜜等温润调肠；燥热内结，腑气不通，病人体质尚能耐受者，可在增水行舟的基础上加用大黄泄热通腑，但不可过用以伤正气。

3.冠心病：

对于老年冠心病病人，特别是不稳定性心绞痛和心肌梗塞的急性期，大便的通畅显得尤为重要，因为很多老年冠心病病人，往往在排便用力时发生心室颤动和急性肺水肿而致猝死，因此对于以上患者，应常规应用麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊等通便药。笔者曾在北京阜外心血管病医院见到西医心血管大夫用得最多的中成药就是麻仁润肠丸。因此对于冠心病病人，辨证无论是气虚血瘀、痰浊内阻、阴虚内热、阳虚寒凝，都应顾及肠腑，而酌情使用通便药物以保证大便之通畅。对于痰浊内阻者，可重用瓜蒌，因为瓜蒌上可宽胸理气，下可润肠通便，为治疗胸痹心痛之要药，亦是张仲景治疗胸痹心痛瓜蒌薤白剂之君药。心肺同居上焦，肺主一身之气而合大肠，杏仁既可宣肺气除痹且又有开结润肠之功，张仲景之茯苓杏仁甘草汤就是以杏仁为主药治疗心悸短气的名方，因此瓜蒌、杏仁用于痰浊闭阻、肺气郁闭之胸痹非常恰当。血瘀心脉是冠心病的重要病理变化，因此活血化瘀是冠心病的重要治法，在选择活血化瘀药物的同时，可选择桃仁、当归等既活血又兼润肠通便之品；对于津枯液竭，阴虚内热者可酌用玄参、生地、火麻仁等增液润肠；对于气虚无力运肠者可重用生白术30－60g；对于肝肾阴虚见血压升高，肝阳上亢者，可加草决明、制首乌、郁李仁等既可滋肝养肾，又可润肠通便之品。

4.高血压病：

老年高血压病的发生，多在年老体衰、肝肾亏虚的基础上，复因情志所伤，饮食不节，劳欲过度所致，病位在血脉，与肝脾肾尤为关系密切，尤以肝肾为主，病性虽有虚实之分，但多虚中夹实，虚为肝肾阴虚，心肾不交，阴阳俱损，阳虚阴盛。实为肝经郁热，肝火亢盛，痰浊、瘀血。治疗则据病因病机拟定泻实补虚之法，但不管虚实之证，在老年高血压病多合并便秘之候，特别是肝阳上亢或肝火炽盛病人，合并大便秘结时，热邪上冲于脑则表现为头痛、面赤，虽服降压药亦不理想。盖此因腑气不通，浊气上冲于脑之故，因此在高血压病人辨证治疗时如伴见便秘者，属热邪者可合用草决明、当归、桃仁、火麻仁、大黄等；属津枯液竭、阴虚血亏者可用麦冬、生地、当归、制首乌、郁李仁、蜂蜜、玄参等；属痰浊者可用瓜蒌仁、炒杏仁；属阳虚者可用肉苁容，属气虚者可重用生白术等。

5.高脂血症：

高脂血症的形成与过食膏粱厚味有关，通泻大便，消积导滞，也能降低血脂。如有人［1］用大黄蜇虫丸治疗高脂血症取得满意效果，实验研究大黄所含的游离性蒽醌衍生物有降低实验性高脂血症大鼠血液胆固醇、甘油三酯的作用，改善血液浓粘状态。当归性味甘辛，归心脾经，具有补血活血，调经止痛、润肠通便之功效，实验证明［2］，当归粉1.5g/kg口服对大白鼠及家兔实验性高脂血症有降低血脂作用，含5％当归粉的食物及相当于此量的当归粉及其提取物，对实验性动脉硬化大白鼠的病变主动脉有一定保护作用，在高脂血症食物中添加阿魏酸钠（当归的有效成分）饲喂大鼠，可显著抑制血清胆固醇水平升高，而对甘油三酯和磷脂则无影响。何首乌［2］味苦，甘，涩，温，归肝、心、肾经，具有补益肝肾，养血祛风，润肠通便之功效，可显著降低实验性高脂血症鹌鹑血浆中总胆固醇、甘油三酯、游离胆固醇和胆固醇酯，提高血浆中高密度胆固醇和总胆固醇比值，并可延缓鹌鹑动脉硬化的形成和发展，减少主动脉病变的严重程度。对于食秘引起的大便不畅，山楂是必用之品，实验研究证实山楂有明显的降低血胆固醇和甘油三酯的作用，笔者在临床上喜用桃仁承气汤加山楂、制首乌治疗高脂血症。

6. 病案举例：

例1：张××，女，70岁，农民，2000年11月4日入院，患者患气管炎、肺气肿20余年，2年前出现肝大、下肢水肿而诊为肺心病，1周前患感冒而服用百服咛、严迪等药物，但发热不退，体温最高达39.8℃而入院。刻诊：喘促不能平卧，喉中声如拽锯，张口抬肩，咳吐黄色粘痰，不易咳出，下肢水肿，舌质红，苔黄腻，脉沉滑数。西药给与头孢三嗪、多索茶碱、必嗽平、兰勃素等抗炎、平喘、化痰等，中药予以清热化痰，宣肺平喘，药用黄芩15g，桑白皮15g，炒杏仁12g，前胡15g，葶苈子15g，生百部15g，白前15g，枇杷叶15g，芦根30g，炙麻黄10g。水煎服，日1剂。服药3剂，未见明显改善，询之病人虽然饮食量不多，但已4日不大便，细忖之，肺与大肠相表里，今腑气不通，则上逆之肺气难降则喘何以平。观病人体质尚可，即在上方中加入瓜蒌仁30g，大黄6g（后下），服药1剂，解出燥屎数枚，大便量较多，且臭秽，2剂后喘咳均明显减轻，继服3剂以善后。

例2：贾××，男，70岁，退休教师，2001年6月6日初诊。阵发性左胸疼痛1年半，再发伴加重1周。患者有高血压病史8年，冠心病史1年半，常服速效救心丸等药治疗，1周前由于情绪激动后复感阵发性左胸部疼痛，伴有胸闷、气短，多在活动及进食后出现，约持续15分钟自行缓解，含服硝酸甘油、复方丹参滴丸有效。症见形体肥胖，精神可，胸闷，气短，善太息以呼出为快，小便正常，平时大便稍干，口唇暗，舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。心电图示：心肌下壁、侧壁呈缺血性改变。诊为胸痹，证属血瘀心脉。治以活血化瘀，通脉止痛。用冠心Ⅱ号方加味：丹参3g，川芎12g，当归15g，红花12g，降香10g，郁金12g，三七粉（冲）3g，元胡12g，服药5剂，症状无明显减轻，询之病人已3天没有排便，感下腹部胀满，即在上方中加入大黄（后下）9g，蒌仁20g，病人服后一日排便3次，第二日、第三日均日排便三次，质稀，而胸痛随之缓解，原方去大黄，蒌仁改为12g，继服5剂以善后。