姓名：性别：年龄：文化程度：
亲爱的朋友，您好！
为了了解各活动队人员身体状况，有效预防中老年常见病，我们特开展本次调查。非常感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间来完成以下问题。能倾听您的意见，我们感到十分荣幸。谢谢！
1.您认为自己的健康情况如何？
A.很好B.较好C.一般D.较差E.差
2.您曾经（或现在）患有以下哪些疾病？
□糖尿病(□一型□二型)是否服药或打胰岛素?□是□否
□便秘(□严重□不严重)便秘时间?□1-2年□3-5年□很久了很顽固
□骨质酥松(□肩腰腿疼痛□盗汗乏力□抽筋酸软)
□失眠多梦(□精神压力大□忧虑多梦□其他)
□高脂血症□高血压□前列腺□黄褐斑雀斑其他疾病症状：
3.您对那些医药产品比较关注？
□抗衰老□解决便秘□治糖尿病□治高血压□治疗肩腰腿疼痛
□补钙□治疗心脑血管□治疗癌症□治失眠□脂肪肝□其他：
4.您认为平时对常见病的预防知识应该怎么普及？
A.科普讲座B.志愿者宣传C.媒体传播D.自己了解
E.通过队长传播F.其他:
5.如果需买药治疗，您受到哪方面的影响较大？
A.亲友队长推荐B.营业员推荐C.自己用后的效果
D.广告宣传E.其他
6.您认为定期普及相关健康知识是否重要?
A.重要B.不重要C.多了解比较好D.无所谓
7.您多久体检一次？
A.一年B.半年C.三个月D.其他
8.若举办健康方面的讲座，你会对哪些方面感兴趣？
A.常见病的多发时期B.常见病的症状
C.常见病的预防D.常见病的种类
E.常见病的治疗F.常见病的紧急处理
是否愿意参加?□愿意□不愿意
天津市中老年人健康现状调查表
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