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本期《病例问答》栏目由江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答：'早孕伴TSH升高的处理'方面的问题。    问 患者，女，27岁。 主诉：早孕，发现TSH升高2天。 现病史：平素月经规律，现停经35天。2天前自己查尿妊娠实验阳性，来诊查甲功发现TSH升高，要求保胎。自述去年生化妊娠1次，发现甲状腺有问题，服药1月后自行停药（具体不详），未见化验单。 实验室检查：FT3 4.97pmol/L，FT4 13.87 pmol/L， TG-Ab 21.15IU/ml，TPO-Ab 9.01IU/ml ，TSH 11.95mIU/L。（除TSH，以上均在正常范围） 初步诊断：亚临床甲减？ 提交讨论原因及目的：患者现在是否需要使用左甲状腺素（LT4）？需要复查吗？需要整个孕期维持下去吗？ 答  妊娠期甲状腺疾病筛查有两种模式，整体人群筛查和高危人群筛查，两者在使用中，均有争议，高危人群的筛查可能会漏诊较多患者，而整体人群筛查是否有良好的成本效益，尚不明确。 整体人群筛查有两种方案，一是同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab，二是仅筛查TSH，TSH超过2.5 mIU/L或自定的特异性上限，再进一步检查，与GDM中的两步法有些相似。因妊娠期甲状腺疾病的筛查现在远未能达到普及，这两种筛查方案都有可取之处，可根据本地的情况进行使用。2012年中国的指南中是建议同时筛查TSH、FT4和TPO-Ab。在此我们应强调一定要建立本单位的妊娠期甲状腺指标的特异区间，而不宜直接使用TSH 2.5 mIU/L，此值可作为孕早期的治疗目标，而不作为诊断界限。 本病例中的孕妇因FT4和TPO-Ab均在正常范围中，而仅TSH超标，属于重度亚临床甲减（TSH>10 mIU/ L），并且妊娠期亚临床甲减女性，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPO-Ab 是否阳性，即可建议服药，尽早达标，治疗方法与临床甲减等同。请内分泌会诊，尽早降至0.1~2.5 mIU/L。 常规服用方法： （1）TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50μg，TSH>8. 0 mIU/ L；L-T4的起始剂量每天75μg ；TSH>10 mIU/ L，L-T4 的起始剂量每天100μg。 （2）使用L-T4期间，服药方法首选早饭前1 小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上。若不能达到早上服用，也可选择睡前服用。 （3）既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4 剂量，使TSH 在正常范围，最好TSH<2. 5 mIU/L时再考虑妊娠。有甲状腺疾病史，在孕早期应尽早至医院检测TSH和FT4，以决定是否改变用药剂量，若无法至医院，可自行将L-T4加量25%~30%。 一般监测方法： （1）首次服药需要嘱咐孕妇严格定期复查，治疗初期，每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4。根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，直至达到治疗目标。 （2）治疗达标后，非孕期女性至少需要每6 ~12 个月复查1 次，而在妊娠期，妊娠前半期每4周监测1次，TSH稳定后可延长至每6周1次，根据病情来决定服药和监测的方法。 （3）妊娠期临床甲减的患者在产后L-T4用量可恢复至孕前水平，亚临床甲减患者可考虑产后停用L-T4，但均应在产后6周复查甲状腺功能以及甲状腺自身免疫抗体。 （4）监测其副作用的发生，如心悸、胸闷等，如果出现副作用可考虑减量，需要摸索有效剂量进行维持。 参考文献 [1]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,(2):167-180. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018. [2]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华围产医学杂志,2012,(7):385-403. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.07.001. [3]单忠艳,滕卫平.妊娠期甲状腺疾病诊治的争议热点[J].中华内科杂志,2017,(1):1-3. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.01.001. 专家简介 贾彤 贾彤（网名大狐之舞），硕士研究生，副主任中医师。现就职于江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心生殖健康科。聘任中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员、苏州中西医结合生殖委员会委员。 与明玥（太原市妇幼保健院李艳主任）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏《妇科内分泌频道》的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号“妇科内分泌知识轻松学”（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。 2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。 |
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