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导语：目前中医学普遍的观点是醒时汗出为自汗，睡时汗出为盗汗，自汗属阳虚，盗汗属阴虚。关于自汗、盗汗的区别历来是有争议的。本文作者从自汗、盗汗概念，区别产生的源头，汗出的本质进行了分析，认为自汗、盗汗本无区别，汗出的本质为阳热偏胜与卫气虚，与出汗时间无关，自汗属阳虚、盗汗属阴虚理论有误，强行将其进行区分也与临床实际不符，反而易误导临床。 自汗盗汗无异论 《中医诊断学》教材认为，汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，其中不因外界环境因素的影响，而醒时经常汗出，动辄益甚者，称为自汗;寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。实际上自汗、盗汗在概念上本无区别。 1 自汗、盗汗本无区别 《黄帝内经》中仅有“多汗”“寝汗”之语，尚无“自汗”“盗汗”之词。东汉张仲景为“自汗”“盗汗”的最早记载者，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“病常自汗出者，此为荣气和”;“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”然张仲景之“自汗”并未专指“醒时”汗出，“盗汗”亦无特指“寐中汗出，醒来自止”，实际上此时之“自汗”“盗汗”均为“不因外界环境因素的影响，而经常汗出”之意，与出汗时间无关。 至南宋才开始出现以出汗的时间区分“自汗”“盗汗”，陈无择认为，“盗汗”与《黄帝内经》之“寝汗”相同，至此以后“盗汗”便有了“睡着汗出”的意思，“自汗”也相对地演变为专指“醒时”汗出之意。 从字义上看，“盗”乃偷窃之意，“盗汗”指偷偷的出汗;寝乃睡卧之意，“寝汗”指睡卧时出汗。显然“自汗”也有偷偷的、暗自的、不知不觉的出汗之意，与“盗汗”相同，而二者均与睡卧无关。由此可知，“自汗”“盗汗”最初的概念本无区别，均指“不因外界环境因素的影响，而经常汗出”之意，而与出汗时间无关。直至南宋陈无择起才对“自汗”“盗汗”进行了时间上的区分，然而此说既无根据也违背了张仲景之意。 2 睡时与醒时出汗的区别 自从陈无择以出汗时间来区分“自汗”“盗汗”后，后世医家皆从其论，并且为了强调“自汗”“盗汗”的区别，二者的病机也被强行区分为“自汗属阳虚”“盗汗属阴虚”。 如《中医诊断学》教材认为，“自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚”;“盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证。因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出;醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止”。 究其理论源头，来自《黄帝内经》对人体寤寐生理特点的描述，如《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧”;《灵枢·卫气行》曰:“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周”。再综合《灵枢·营卫生会》《灵枢·五十营》之内容，可知卫气循十二经脉而行，昼行于六阳经(腑经)，夜行于六阴经(脏经)，故入睡卫气“由阳入阴(由表入里)”是指卫气由六阳经(腑经)入于六阴经(脏经)，而非由肌表入于脏腑，故不会“肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出”;醒后卫气“由阴出阳(由里出表)”是指卫气由六阴经(脏经)出于六阳经(腑经)，而非由脏腑出于肌表，故也不会“内热减轻而肌表得以固密，故汗止”。 因为腑相对于脏为阳为表，肌表相对于脏腑亦为阳为表，后世医家之所以会提出上述谬论，正是牵强附会，将这两个不同层次的阴阳、表里概念混为一谈所致。 3 汗出的本质 汗出的本质在于两方面:一为汗出的动力，二为汗出的调控。《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗”，可知汗为阳气蒸腾阴液而成，阳热为汗出的动力，故凡阳热偏胜者，如阴虚而生内热、心肝火盛、痰湿瘀阻郁而化热、外邪入里化热等，均可迫津外泄为汗。 《灵枢·本脏》曰:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”可知卫气能调控汗孔开阖，固摄肌腠，促使汗液有节制的排泄。当卫气虚弱时，则不能固护肌腠，致玄府(即汗孔)不密，津液外泄为汗。如卫气为行于脉外之气，气虚则卫气虚;卫气属阳又称卫阳，阳虚则卫气虚;血能养气亦能载气，“气随血脱”，“血为气之母”，血虚者气亦虚，卫气亦虚;卫气来源于脾胃运化的水谷精微，其标在肺，其本在肾，肺、脾、肾虚则卫气虚。故凡气虚、阳虚、血虚、肺虚、脾虚、肾虚等可致卫气虚者，亦均可致津液外泄为汗。 而前述《中医诊断学》教材关于自汗病机的描述仅强调了汗出属卫气虚的一方面中的气虚、阳虚，却忽视了汗出属阳热偏胜的一方面;而关于盗汗的病机描述，仅强调了汗出属阳热偏胜的一方面中的阴虚内热，却忽视了汗出属卫气虚的一方面，显然对二者病机的描述都是非常片面的。 实际上，对于盗汗属阴虚的观点历代均不乏异议者，如隋代巢元方曰:“盗汗者，因睡眠而身体流汗也，此由阳虚所致”;宋代钱乙曰:“盗汗未必皆是虚证，阳热太旺者亦有之”;元代朱丹溪曰:“盗汗属血虚、气虚”;明代张景岳曰:“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”;清代张璐曰:“酒客睡中多汗，此湿热外蒸”;清代王清任曰:“血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”。时至今日这类倡导盗汗非独阴虚的论述仍屡见不鲜。
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