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65岁女性，站立时突发晕厥，心电图T波倒置，您是否怀疑为心肌缺血？但冠脉造影未见严重病变，如何继续寻找病因？ 女性，65岁，因“突然站立时晕厥”入院。 现病史 1小时前，患者于小便后站立时出现头晕、黑矇、上腹部不适，随后意识丧失，摔倒在地，后被家属发现，给予速效救心丸舌下含服，后自行苏醒。自起病以来，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无抽搐及大小便失禁，无头痛及肢体活动不灵。急诊以“晕厥待查”收入院，神志清、精神可。 既往史 既往有高血压病病史，血压最高150/90 mmHg，未治疗，自诉平时血压基本正常。 血常规正常范围内。 氧饱和度、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能三项均正常范围内。 脑钠肽、肌钙蛋白I、肌红蛋白、CK-MB均无异常。 总胆固醇5.2 mmol/L，甘油三酯1.97 mmol/L，D-二聚体1.24 mg/L（正常值＜0.55 mg/L）。 【辅助检查】 心电图 1年前心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（图1）。 图1：窦性心律，完全性左束支传导阻滞 入院心电图示：窦性心动过缓，III、V1~V4导联T波倒置（图2）。 图2：窦性心动过缓，III、V1~V4导联T波倒置 2.5小时后心电图示：完全性左束支传导阻滞（图3）。 图3：窦性心律，完全性左束支传导阻滞 超声心动图 二尖瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（轻度），左心室舒张功能减退。 胸部CT 双下肺纤维灶、局部胸膜增厚。 患者心电图似Niagara瀑布样T波，结合晕厥症状，考虑不能除外急性脑血管疾病，遂于入院当日行脑血管磁共振成像（MRA）检查，发现无急性脑血管病变。 入院第2日，复查心电图示窦性心动过缓，左束支传导阻滞消失，III、V1~V4导联T波倒置（图4）。根据超声心动图结果，可排除心肌病。无胸闷、胸痛、咯血，氧饱和度正常，无窦性心动过速，D-二聚体轻度升高，可基本排除肺栓塞。因患者发生晕厥，从目前检查不能排除心肌缺血，故给予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片”等药物治疗，择期行冠状动脉造影检查。 图4：窦性心动过缓，III、V1~V4导联T波倒置 入院第5日，行冠状动脉造影检查示：左主干（LM）、右冠状动脉（RCA）内膜光滑，未见明显狭窄，左前降支（LAD）近段可见30%管状狭窄，左回旋支（LCX）近段可见30%局限性狭窄（图5、图6）。 图5 图6 考虑患者冠状动脉无严重病变，再次仔细分析心电图变化：存在间歇性左束支传导阻滞，但左束支传导阻滞消失后，心电图III、V1~V4导联T波倒置。对比左束支传导阻滞出现时和消失后的心电图，可发现：左束支传导阻滞出现时，III、V1~V3导联QRS主波向下，V4导联呈rs波或小r波；左束支传导阻滞消失后，III、V1~V4导联出现R波、T波倒置，且V1~V4导联R波逐渐升高，T波倒置与相应导联左束支传导阻滞时QRS主波方向一致。故考虑患者左束支传导阻滞消失后心电图出现T波倒置为T波记忆现象。患者小便后站立时出现的晕厥为体位性低血压或迷走反射所导致，但不能排除一过性双束支传导阻滞。 T波记忆现象常在心脏异常激动恢复正常时出现，因可出现T波深倒置，易误诊为心肌缺血，导致过度医疗。因此，临床中需注意鉴别。 T波记忆现象（心脏记忆现象）[1] 心脏经过一定时间的激动顺序或频率改变后，重新恢复正常的心室激动时，心电图上仍显示出与异常心室激动时的QRS波群主波方向一致的T波改变，称为T波记忆现象。 T波记忆现象的电生理机制 T波记忆现象主要与瞬时外向K+电流Ito的变化有关。当心肌激动频率、顺序发生改变时，导致Ito电流减小，使心外膜和心内膜动作电位时限（APD）延长，而Ito通道在心外膜比心内膜分布密集，故心内膜APD延长的程度较心外膜小。中层肌细胞APD基本保持不变。随之，使心室肌复极跨壁梯度减小，心室壁不同位置细胞的复极趋于均一，即先除极的细胞先复极，导致QRS波方向向上时，T波向下，即出现T波倒置。 当异常的心室除极顺序恢复正常时，离子通道功能不会迅速恢复正常，心室肌先除极的部位先复极，仍出现与QRS波主波方向相反的T波。如果，此时同导联的QRS主波方向与异常除极时的QRS主波方向相反，则T波方向正好与异常的心室除极时QRS波主波方向一致。 T波记忆现象出现时机 T波记忆现象通常在间歇性左束支传导阻滞、预激综合征、心室起搏、单形室早连发及室速等患者，心脏恢复为正常窦性心律或心室激动顺序时出现。 T波记忆现象心电图改变条件[1] （1）无器质性心脏病依据。 （2）T波改变的极性与心脏激动顺序改变时QRS波主波方向一致。 （3）T波改变时无ST段移位，T波改变未经任何处理可自行恢复。 本例患者出院5个月后，多次行心电图检查均为完全性左束支传导阻滞。因左束支传导阻滞消失时间较短，未见T波倒置恢复为正常的心电图。除此之外，患者心电图改变均符合以上条件。 T波记忆现象存在暂时性离子通道功能异常、心肌复极化过程异常和跨室壁复极离散度异常，更易发生心律失常，是室性心律失常发生机制之一。因此，T波记忆并非是绝对的良性心电现象。 熟悉T波记忆这种心电现象，细心观察动态心电图演变，可减少误诊，避免临床过度医疗，亦可为临床医生对心电图诊断提供有力证据。 病例提供：济宁医学院附属医院兖州院区 徐萌萌 参考文献： 1.陈新.黄宛临床心电图学.第6版.北京.人民卫生出版社.2009，229-231. |
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