|
来源：医考之声 公众号 作者：医考君 在我们胸腔中 有一个神秘腔隙叫做胸膜腔 他是两层膜围成的一个袋子 贴在胸壁内侧的，叫做壁层胸膜 贴在肺表面的，叫做脏层胸膜 看图 这两层膜每天大概分泌15ml液体 这个就是胸腔内的“机油”，有了它 两层胸膜摩擦几十年，也磨不坏 如果一些原因导致润滑油多了 那会发生胸腔积液 看图 我们知道 胸水的性质分为渗出液和漏出液 我们经常说到一个词“炎性渗出” 有炎症才会渗出嘛 由于炎症导致的胸腹水，才叫渗出液 否则就是漏出液 一、胸腔内为什么会涨水呢？ ① 静脉压力增高 比如 心衰、缩窄性心包炎 心衰心脏没劲，缩窄心包炎时心脏被裹住了 这样就会导致心脏血液射不出去 从而静脉回流障碍，毛细血管的血没地方流 都积蓄在毛细血管，搞得压力很高 就把血管的水“挤”出来了，变成了胸水 心衰很常见吧，所以 胸膜毛细血管静水压增高是产生漏出液主要机制 ② 血管中白蛋白减少 血液中的白蛋白相当于吸水材料 把血管水分牢牢锁住，不过度外流 这就是传说中的血浆胶体渗透压 如果白蛋白少了，血管保水能力下降 这样，血液就跑到胸腔、腹腔中去了 如下面这些导致白蛋白减少的疾病 肝硬化（合成减少）、肾综、急性肾小球肾炎（排出过多） 这个也不是炎症所致，所以也是漏出液 漏出液只是血管压力高了 或者白蛋白低了，锁不住水分 这样血管中水份从血管缝中出去了 看图 ③ 毛细血管通透性增加 胸膜受各种炎症刺激，比如 胸膜炎、肺炎、胸膜的肿瘤 以及可以波及胸膜的肺外炎症，如： SLE、类风湿关节炎 这些炎症都可以使毛细血管通透性增加 就相当于血管被炎症搞出一个洞 搞得大河决堤 里面的水分，大分子蛋白都跑出来了 还夹杂着一些炎症细胞（淋巴C、中性粒） 炎症导致的，当然是渗出液 所以胸膜毛细管通透性增加是产生渗出液主要机制 ④ 淋巴管不通 比如被肿瘤压迫或堵住了 这样淋巴回流就障碍 存积在胸腔里面，就成了胸水 淋巴成分是啥？ 水+蛋白+淋巴细胞 蛋白和细胞这么多，当然是渗出液 还有胸部的一些损伤 也可以导致胸腔积液 比如把血管搞穿了，造成血胸 把胸导管搞穿了，造成乳糜胸 把食管搞穿了，造成脓胸 上面这些病因机制较多 能理解记忆是最好的 如果不能理解，就这么记 心肝肾疾病是漏出液 （心衰、肝硬化、肾综、急性肾炎） 炎症+癌症是渗出液 二、胸水多了，会怎样？ 胸腔内的水多了，那会怎么样？ 水有一定压力的，会压迫肺组织 把肺压塌了一些，气体进出进困难了 加上压迫膈肌和胸廓回缩受阻 就会发生呼吸困难（最常见症状） 你想想 如果里面里面灌了一点点水 灌了跟没灌一样，症状不明显 300-500ml 为少量积液，可无症状 500-800ml 为中等量积液，症状不明显 >800ml为大量积液，有明显症状 压迫肺组织，也会刺激支气管壁的神经 发生刺激性的咳嗽 那我们医生查体的时候 会有哪些体征呢？ （叩诊实音/浊音+呼吸音/语颤减弱+胸廓饱满） 胸腔里面灌了一腔水 这一侧的胸廓当然会胸廓饱满 用手一叩，当然会变成实音 如果灌的水不多，就呈浊音 有水，呼吸音传不过来，呼吸音减弱/消失 患者喉部发出的声音就传不过来 所以语颤就会减弱 三、做什么辅助检查呢？ 确定有无胸水，首选： B超 确定胸水性质，首选： 胸穿抽液检查 B超对胸腹水的灵敏性很高 少量的胸水就可以发现 而且定位非常准确 可以在B超引导下进行包裹性积液的穿刺 所以说，B超对胸水两个优势 灵敏度高，所以为胸水首选检查 可以引导对包裹性积液的穿刺 为什么把X线给冷落了 因为X线看水不行啊 正常胸膜腔内约15ml液体 在X线下，300毫升以下一般看不到 300 - 500ml为少量胸腔积，看到肋膈角变钝 500-800ml为中等量胸腔积 弧形高密度影 记忆：（抛物线，58同城反对高空抛物） > 800ml为大量胸腔积液 大片状阴影 看图 上面讲到的一般的胸腔积液 还有一种特殊的胸腔积液 叫做“包裹性胸腔积液” 他是怎么发生的呢 是因为脏、壁层胸膜发生粘连 形成了一个袋子，里面积了液 就像英文字母“D”,所以叫“D字征” 看图 B超，X线能发现胸水 但是，是炎症？结核？肿瘤？还是漏出去的？ 这些并不知道啊，怎么办呢？ 明确胸水性质，首选胸穿抽液检查 说到胸水性质 这里有一个重要的内容，就是 渗出液与漏出液的鉴别 （下表中，红色的部分务必记住） 渗出液最常见的病因是：结核 漏出液最常见的病因是：心衰 好了，基础部分就唠这么多 下面隆重介绍 胸腔积液4大天王 一、结核性胸膜炎 低热、盗汗+胸水表现 （叩诊实音+呼吸音/语颤减弱+胸廓饱满） 结核性胸膜炎 就是胸膜感染了结核杆菌嘛 多由肺内结核蔓延过来的（但不全是） 既然是个结核 那么就应该有结核中毒症状吧 低热、盗汗、乏力 那胸膜局部表现有哪些呢 结核可以导致胸膜炎症 从而产生渗出液，导致胸水 胸水多了，压迫肺出现呼吸困难 查体叩诊实音+呼吸音/语颤减弱+胸廓饱满 结核性胸水有一个重要的特点 就是含有大量的蛋白物质 这样的胸水干了以后 蛋白物质就浓缩成胶水一样的物质 就像鸡蛋清那样 容易造成脏层与壁层胸膜粘连 看图 治疗上怎么办呢？ 抗结核治疗+抽液/引流 抗结核治疗的原则 我们在肺结核那个章节说过了 这里就不再赘述 咱们重点说说这个富含蛋白质的胸水 这种留在里面后患无穷啊（胸膜粘连） 而且，胸水还可以压迫肺组织 造成呼吸困难、血管受压、纵膈偏移 所以，得赶紧把胸水搞出来啊 怎么搞出来呢？ 胸腔穿刺抽液或者引流 抽液抽不干净，反复增多，就引流 胸腔穿刺抽液怎么抽？ 有门道 门道一 — 抽多少 首次抽液不超过700ml 以后每次不超过1000ml 每周可以抽2-3次 为什么不能一次抽干净呢？ 哈哈，这可不是清理水池 大家想想 胸水把肺组织给压扁了 你快速、大量的放水，胸腔压力急剧下降 被压迫的肺组织迅速重新复张 大量的血液跑到复张的肺里面了 那脑子等其他器官不就缺血了啊 这样就可以造成循坏障碍 如果搞成这样，怎么办？ 赶紧停止抽液，然后输液补充血容量啊 但是有肺水肿的病人，需慎重 因为过量补液会加重肺水肿 肺组织的快速复张，大量血液进入肺 这样搞得肺水肿，表现为 呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、满肺湿啰音 搞得肺水肿怎么办？ 首先吸氧 如果不行，酌情使用利尿剂减轻肺水肿 为什么要酌情，其他肺水肿不要酌情啊 上面不是说了吗，快速放水可以导致循坏障碍 快速利尿又可以加重循坏障碍 所以得根据循坏情况酌情使用 怎么酌情，看血压，血压正常可以用 门道二 — 注意胸膜反应 胸膜反应 就是刺激胸膜后发生的一系列反应 壁层胸膜上分布着迷走神经 穿刺针进入后就可以刺激迷走神经兴奋 使得心率减慢，心输出量减低 出现头晕、出汗、面色苍白 血压下降、甚至意识障碍、休克等 出现了胸膜反应怎么办？ 赶紧停止穿刺抽液 然后使用肾上腺素，兴奋心脏β1受体 使心肌收缩力加强，心率加快一点 穿刺完以后 没有必要胸膜腔内注射抗结核药物 没多少效果 一般情况下也不要用糖皮质激素 因为他有免疫抑制作用，使抵抗力更低 除非结核中毒症状特别重 在规范抗结核的基础上使用 但是可以注射链激酶 链激酶常用于溶解血栓 因为可以溶解纤维蛋白 所以这里也可以用 防止纤维蛋白造成胸膜粘连 结核性胸膜炎常导致胸水 但是有一种却只有结核，没有胸水 他的名字叫做 结核性干性胸膜炎 胸膜充血水肿，上皮细胞脱落 加上少量的纤维素物质的渗出 搞得胸膜增厚粗糙 脏层和壁层胸膜相互摩擦而滋滋作响 这就是传说中的胸膜摩擦音 有低热盗汗+胸膜摩擦音 就要考虑结核性干性胸膜炎 这哥们儿介绍完了 下一位 二、脓胸 脓胸 就是胸膜腔感染了细菌，化脓了 搞得胸膜腔里面都是脓液
胸膜腔本乃一块无菌净地 细菌这妖孽从何而来？ 最常见的途径：肺内感染灶蔓延 就是得了肺炎、肺脓肿以后 细菌穿过肺，跑到胸膜上面了 那么，都有什么细菌呢？ 最常见的：肺炎球菌、其次是金葡菌 这些细菌感染胸膜 使得胸膜炎性渗出，一胸腔的脓液 怎么知道里面有脓性积液呢 所有胸腔积液首选都是B超 次选是X线，因为B超看得准 B超、X线只能看到里面有水 但是是什么水？ 这就得胸腔穿刺抽液检查了 抽点水出来，找到细菌就可以确诊 所以，脓胸的确诊检查是 胸腔穿刺抽液检查 抽到脓液，即可确诊
我们根据脓胸病程长短，可以分为 6周内叫做急性脓胸 6周以上叫做慢性脓胸 病程长短不一样 临床表现和治疗就大大不一样 为啥不一样？ 炎症导致的是渗出液啊 渗出液当中就有纤维蛋白 这个化脓性炎症的纤维蛋白更多 病程短，纤维蛋白还没有结成块（机化） 时间久了，纤维都粘在胸壁上了 形成了一层厚厚的纤维板 临床表现—急性脓胸 寒战高热+纵膈健侧偏移+胸水体征 （叩诊实音、呼吸音减弱、语颤减弱） 急性化脓性细菌感染 当然会出现寒战高热表现 患侧有大量的胸水 当然把纵膈给挤到健侧去了 故可出现纵膈健侧偏移 胸腔积液共同体征，不解析 叩诊实音、呼吸音减弱、语颤减弱 临床表现—慢性脓胸 长期低热胸痛+纵膈患侧移位/胸壁塌陷+厚壁脓腔 时间长，纤维组织就会包裹脓液 就形成一个类似袋子的形状 里面装这脓液 这时候，感染还存在 只是脓液被包裹了，感染症状不重 所以表现为长期低热、消瘦、贫血等 看图 因为有大量的纤维组织增生 纤维组织收缩，如果牵拉纵膈，造成 纵膈向患侧移位 纤维组织牵拉胸壁，造成 胸壁塌陷、肋间隙变窄 纤维组织包裹了脓液 可以看到厚壁的脓腔（如上图） 治疗—急性脓胸 抗生素（前提）+闭式引流（主要方法） 急性脓性的脓液还没有被纤维包裹 所以感染症状较重，赶紧用抗生素啊 抗菌的同时 把胸膜腔内的脓液引流出来 脓液出来了，把炎症的老巢给端了 症状当然会改善很多 什么时候引流结束拔管呢？ 脓腔消失，肺完全膨胀 治疗—慢性脓胸 轻症：胸膜纤维板切除 重症：胸廓成形术 合并支气管胸膜瘘：胸膜肺切除术 慢性脓性的脓液都被纤维组织包裹了 抗生素进不去，引流也搞不出来 所以根本方法是将这团东西取出来 怎么取？ 轻症患者选：胸膜纤维板切除 重症患者：胸廓成形术 轻症患者 纤维板与肺跟胸壁粘的不太紧 可以手术剥离下来 所以选胸膜纤维板切除 重症患者 纤维板与胸壁紧紧贴在一起 他们太恩爱的了，根本拆不散 这时候只能把胸壁组织也切除一部分 使胸壁内陷，贴在肺表面 这就叫做胸廓成形术 合并支气管胸膜瘘 合并严重的支气管胸膜瘘 修补也补不好，怎么办 那就只有切咯 切纤维板的同时，顺便把这块肺组织给切掉 这就叫做胸膜肺切除术 好了，脓胸哥介绍完毕 继续下一位 三、血胸 脓胸的里面灌了脓 血胸里面当然是灌了血啊 胸腔里面的血怎么来的呢？ 各种原因导致胸壁、肺、纵膈血管破裂 都可以出现血胸 少量的血液出到胸腔 并不会凝固，因为胸膜的去纤维化作用 如果出血量多 超过了胸膜去纤能力范围 这时候可以出现血液凝固，叫做凝固性血胸 血液凝固后，就会机化，产生粘连 所以在病情稳定后2-3天，做手术清理 一点点把血凝块给掏出来 血液中营养丰富，是细菌繁殖理想基地 如果血胸合并感染，叫做感染性血胸 血胸患者出现了发热、白细胞高 就要考虑感染性血胸的可能 血胸里面有感染，当然要胸腔引流啊 把这些富含细菌的脏水给排出来 留在里面是祸害 闭式引流+抗生素 如果出血老止不住呢？ 这叫进行性血胸 有下列表现之一的，就是进行性血胸 ① 脉搏逐渐加快、血压逐渐降低 （说明血容量持续降低） ② 补充血容量后，血压升高后又降低 （一边补，一边流出去，停止补就下降） ③ 每小时引流量超过200ml，连续3小时以上 进行性血胸怎么办？ 持续出血，自己不能止住 那我们就做手术给他止住啊 开胸或胸腔镜下止血 前面总结了各种血胸的表现和处理 那么 血胸有哪些共有表现呢？ 失血表现+胸腔积液表现 失血表现有哪些？ 面色苍白、脉搏细数、血压下降 胸腔积液表现呢 胸闷、呼吸困难 叩诊实音+呼吸音/语颤减弱+胸廓饱满 好啦 下面介绍今晚最后一位嘉宾 四、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液，就是肿瘤导致的嘛 以肺癌最常见，约60%肺癌可以发生 肿瘤引起的恶性胸腔积液 可以发生顽固性的胸水 治疗可选择胸膜固定术 就是胸膜腔内注射药物 使两层胸膜产生无菌炎症而粘连 这样胸膜腔就消失了，没地方积水了 此外 他主要需跟结核性的相鉴别 大伙看个表就行了 红色部分是重点 两者的鉴别，记住两个主要的 年轻人考虑结核，中老年多考虑肿瘤 ADA>45考虑结核，LDH>500考虑肿瘤 （ADA是反应结核的敏感指标） |
|
|
来自： 昵称41082923 > 《医学》
