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良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，法国的资料显示大约34%的眩晕患者都是耳石症，美国的调查显示，70岁上的老年人，大约50%出现过至少一次的耳石症发作，而在眩晕门诊中，约50%的患者都是耳石症。主要表现为起床坐起、翻身、躺下时突然出现剧烈的眩晕，伴有天旋地转、恶心、呕吐。部分患者低头拾物、洗头或抬头时亦可诱发症状发作，持续时间短，平卧后症状很快消失。因其发病率高，症状典型，诊断相对简单。而门诊或会诊工作中常可以碰见部分患者在颅脑或颌面部外伤后出现眩晕，却忽略了耳石症的诊断。本文带大家一起学习下外伤性耳石症： 定义 良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是临床常见的周围性前庭疾病，因反复发作性眩晕而影响到患者的正常生活与工作学习。BPPV通常可根据是否有明确诱因分为特发性BPPV（idiopathic benign paroxysmal positional vertigo，i-BPPV）和继发性BPPV（secondary benign paroxysmal positional vertigo，s-BPPV），s-BPPV可继发于头部外伤、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、突发性聋、前庭神经元炎、耳毒性药物中毒、偏头痛、椎基底动脉缺血等，其中头部外伤是s-BPPV最常见的原因，而导致所谓的外伤性BPPV（trauma benign paroxysmal positional vertigo，t-BPPV）。当前国内外研究报道的t-BPPV发病率占BPPV总发病率约4.1%～22.5%。 发病机制 头部外伤所致BPPV的发生机制尚无定论，普遍认为病人头部外伤后导致椭圆囊耳石膜受到强烈的加速度刺激，引起耳石脱落并进入半规管，也有学者认为创伤会使得膜迷路受到损伤，造成病理改变，从而发生耳石的迟发性脱位。有研究表明，患者外伤部位以额颞部外伤后继发BPPV发病率最高，头顶部和后枕部次之，颌面部最少。可能因椭圆囊位于颞骨内，额颞部外伤时颞骨遭受撞击力度大，易造成耳石松动、脱落。在外伤类型上颅骨骨折所占比例最高，考虑和骨折导致外力在颅骨间传递，椭圆囊遭受更大瞬时力量撞击震荡，耳石易发生松动、脱落有关。 发病时间间隔 很多病人头部外伤初期耳石膜可能仅仅发生有结构改变而未出现耳石脱落，经历一定时间后方才发生耳石脱落而引发眩晕症状。从创伤到BPPV发病时间间隔以３～７ｄ发生率最高，７～１４ｄ其次，之后发病率明显下降。其原因可能为创伤后椭圆囊遭受震荡耳石脱落，在重力作用下随头位变化进入半规管需要一个过程。亦有研究发现轻度脑挫裂伤患者因外伤后活动少，发病时间偏晚，可能和挫裂伤后早期头部活动少有关。目前关于创伤发生与BPPV症状出现之间的诊断时限尚未统一，国内外一些研究采用的诊断时限为３ｄ，也有研究采用2周作为诊断时限，也有研究将该时限最长延伸至3个月内。 临床表现 t-BPPV临床表现与BPPV相同，为头位变化后诱发的一过性伴有眼震的眩晕症状，具有疲劳性、阵发性、位置性等特点。行位置试验检查于特定头位出现眩晕及特征性眼震。其症状严重程度取决于脱落至半规管内耳石大小、数量及活动度。
外伤性BPPV与特发性BPPV鉴别点
误诊原因分析 由于对t-BPPV 缺少认识，且多数患者最初主要以头部外伤就诊，而容易忽视患者的眩晕症状，早期诊断困难，漏诊、误诊现象时有发生。文献将误诊原因概括为以下几种： 1.易被外伤病因掩盖：外伤后继发 BPPV多因头部受击打或车祸后起病，因外伤多会对患者产生严重的后果，甚至危及生命安全，所以多数情况下接诊医生首先会考虑脑部病变、神经损伤及颈椎疾病，不会首先考虑到症状是由BPPV引起。 2.急性期症状不典型: 外伤后继发BPPV初期临床症状较复杂，不仅存在眩晕症状，而且还存在头晕、疼痛等其他症状，患者可能无法准确描述自己的主观感受。BPPV为体位诱发发作，部分外伤、骨折患者伤后卧床、头颈部制动，早期无眩晕症状出现。同时BPPV具有自愈性，随着急性期症状的缓解，眩晕症状可能也会出现缓解，此时临床医师可能认为前期对症治疗有效，导致误诊误治。 3.对BPPV认识不足: 外伤后继发BPPV患者多以眩晕、头晕为主要症状首诊于急诊科，或以外伤首次于神经外科、骨科等，而除神经内科及耳鼻咽喉头颈外科医师外，其他科室医师对此病认知不足，也是导致误诊误治的原因之一。 4.过度依赖影像学检查: 对于外伤后出现眩晕、头晕及头痛的患者，诊疗过程中接诊医生过度依赖头颅 CT、MＲI 等影像学检查，而忽略了对患者的基本查体及行位置试验等检查，导致误诊。 防范误诊措施 临床工作中，接诊头部外伤或车祸后短时间内发生眩晕和头晕的患者时，需对患者进行详细的问诊及查体。不足，也是导致误诊误治的原因之一。 对可能存在危及生命的急重症（如心脑血管意外、颈椎损伤等）患者进行必要的问诊、查体及影像学检查，保证患者的生命安全； 患者确认无急重症，或按其他疾病治疗无效时，需要询问患者是否存在与头位变化相关的眩晕，要考虑到 BPPV 的可能； 对于无急重症及无法准确描述眩晕情况的患者，在进行查体及影像学检查的同时，也要及时行位置试验，条件允许时可先试行手法复位治疗。 小结 扩展对外伤及车祸后眩晕患者的临床诊疗思维，同时完善眩晕疾病的问诊、查体及相关检查的流程化建设，提高临床医师对继发性BPPV的认识，这样才能在早期正确诊治患者，及时缓解患者症状，提高其生活质量，同时还可减少不必要的医疗支出及缩短诊疗时间。
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