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患者：xxx, 男,75 岁。 主诉：劳力性呼吸困难一周，加重 2 天。于上午 10 时入院。 现病史: 患者诉近一周来无明显原因自觉劳力性呼吸困难，活动后明显，伴有喘息，双下肢行走无力，无明显心慌、胸闷、胸痛、恶心、头晕等症。近 2 日来上症明显加重，出现晚间不能入睡、咳嗽、咳痰等症，未行其他治疗，为求治，今至我院门诊以「呼吸困难查因」收入院。 入院症见：神清，精神差，夜寐差，纳食一般，大便干，小便淋漓，近期体力、体重无明显变化。 既往史: 既往有慢性支气管炎、前列腺增生、高血压、冠心病、慢性胃炎等病史，未规范用药。否认「糖尿病」史。否认肝炎、结核史，2006 年因外伤致右腿骨折，现右下肢肌肉萎缩。无输血史。无食物及药物过敏史。有烟酒史多年，烟已戒，少量饮酒。 体格检查:T 36℃ P 120 次/分 R 22 次/分 BP 122/78 mmHg, 神志清楚，营养一般，形体消瘦，扶入病房，自主体位，查体合作。舌红苔白脉沉细。全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇轻度紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双下肺可闻及湿性啰音，HR 148 次/分，心律不齐，心音低沉遥远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，剑突下轻度压痛，Murphy(-), 双肾区无叩压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 辅助资料: 入院后心电图: 阵发性室上性心动过速，ST-T 改变。急查血常规：RBC 3.93*1012/L，NEU% 85.1%，LYM# 0.71*109/L，LYM% 10.6%，肾功能：UA 551umol/L，CREA 134umol/L；CRP 15.96 mg/L；BNP >10000pg/mL；血沉、肝功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、甲状腺激素基本正常。因条件限制心脏彩超及胸片未行。 2016 年 5 月 23 日他院因心衰住院期间查胸部 DR 示：双肺感染，心影增大，考虑心衰。心脏彩超示：左心扩大、室壁运动异常，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左室舒张功能减低。双肾彩超未见异常。 诊断: 1、缺血性心肌病型冠心病，慢性心力衰竭，心功能 4 级 2、心律失常 阵发性室上性心动过速 3、慢性支气管炎、肺气肿发作 4、慢性肺源性心脏病，慢性心力衰竭，心功能 4 级 5、慢性胃炎 6、前列腺增生症 诊治过程 治疗给予持续心电监护，胺碘酮针复律，单硝酸异山梨酯针 50 mg 静脉泵入，呋塞米针 20 mg 静推减轻心脏负荷，护胃，抗感染及对症支持等治疗。下午 15 时 30 分左右患者出现心慌、呼吸困难有濒死感等症状，给予氧气吸入，查手指血糖 7.4 mmol/L，心电图示 HR90 次/分，心律不齐，ST-T 改变，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，考虑胺碘酮针肺毒性症状，停胺碘酮泵，给予喘定针 0.5 g 静滴后症状逐渐缓解。 晚间仍诉有喘息症状，给予甲泼尼龙针 80 mg 静滴后症状减轻。在维持单硝酸异山梨酯针泵入的基础上加用呋塞米 60 mg、多巴胺针 20 mg 静脉泵入改善心功能。并继续其他治疗。治疗 2 天后复查心电图仍示心律不齐，ST-T 改变，心律大概 80 次/分。血压 110/70 mmhg。双下肺湿性啰音有所减少。患者精神、饮食均恢复良好，肝区叩击痛及双下肢水肿消失。 今日上午 9 时左右患者突然出现短暂性意识模糊症状，呼之不应，约 5 分钟后恢复，当时血压、心律、血氧饱和度均正常。 复查血常规：WBC 18.62*109/L，RBC 3.97*1012/L，NEU# 17.67*109/L，NEU% 94.9%，LYM# 0.37*109/L，LYM% 2.0%；肝功能：AST 1272U/L，ALT 766U/L，GGT 175U/L，TP 63.2 g/L，ALB 39.5 g/L，TBIL 25.6umol/L，DBIL 10.7umol/L，LDH 883U/L；肾功能：尿素 14 mmol/L，UA 862umol/L，CREA 160umol/L，CO2_CP 33 mmol/L；BNP >10000pg/mL；电解质正常；HCY 27.16umol/L。现在口服的是厄贝沙坦、倍他乐克、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片、螺内酯、地高辛、兰索拉唑。 鉴于病情危重建议患者转院，但家属不愿转。 为什么在患者自觉症状减轻的情况下相关指标反而急剧升高呢？特别是肝功能，下一步的治疗该怎么做？ |
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