《金匮要略方论》学习笔记107

血痹虚劳脉证并治第六/虚劳/证治/炙甘草汤（心之气阴两虚证）

   下面再要说的就是炙甘草汤，在[附方]里面，它说的是《千金翼》炙甘草汤，“一云复脉汤”：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。

   为什么要把[附方]提到这里来呢？
   因为五脏的虚损，我们讲到了肾、脾，都是讲了阴阳两虚，包括肾阳虚， 脾阳虚，脾气虚，全都提到了，现在作为心的气阴两虚证，是在炙甘草汤，这个方子里面体现出来的。这样才显得五脏虚损这个结构上比较完整，不是孙思邈首先创制的炙甘草汤，《伤寒论》里面提了炙甘草汤，所以，这个是林亿等人，在他对方剂的编排上，我们讲了在发现《金匮玉函要略方》三卷的时候，把它调整为今天的这个《金匮要略方论》，其中是把看到的有效方剂放在[附方]里了，实际上《伤寒论》已经讲了炙甘草汤，治疗“脉结悸”。

（笔记者附：《伤寒杂病论》 一七七、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤方 　　甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤（酒洗）　阿胶二两　麦门冬半斤（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘） 　　上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 ）

   下面我们来看看它的功效，为什么就能治疗“虚劳不足，汗出而闷”，特别突出了“脉结悸”？

“虚劳不足”- 黄芪建中汤中已经提到了“诸不足”，这标示了它阴、阳、气、血方面皆不足。

“汗出而闷”- 汗为心之液，汗出的本身，伤及阴液。反过来说，对于心气也带来损耗，所以我们老说“肝体阴用阳” 心也是体阴用阳的，阴是心血、心阴，阳是心阳、心气，心血推动，脉的充盈与否，靠心阳、心气的推动。

休息一下再讲。
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上课。

   接着讲汗出而闷的问题，汗出本身是心阳不足，因为汗为心之液。汗出为什么会出现胸闷？
   我觉得，就是心阴亏损，伤及心阳了，阴亏不足的情况下，脉道就不能充盈，反过来说，也是不能相继，因此出现了不仅有“心悸”，而且有“脉结代”的问题。

“脉结代”- 结脉，脉学里面说，缓而时止，谓之结，数而时止，谓之代。
   现在我们因为有心电图检查，病人他都会向你直接表述，是什么原因导致的心律不齐，我觉得，这个炙甘草汤，可以说对于各种原因导致的心律不齐，这应该是底方，至少你得想到有个复脉汤，对脉结也好，脉代也好，这是一个复脉的基础方，可以调节心律不齐。
   我们把原文本义说完，它这个主症，大家能够看到，一个是汗出，说不足，得有乏力吧。汗出、乏力、气短、心悸。

   * 我看现在临床最常见的就是病毒性心肌炎，特别是恢复期的时候，更是这样，为什么说中医对心肌炎有效，我觉得，炙甘草汤给你做了一个，很好的解释和说明。
   虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，而且也提醒你，一定要引起重视，加紧治疗。

“行动如常，不出百日，危急者十一日死”- 不积极治疗，的确有问题。所以，现在不管是小孩的心肌炎，还是大人的心肌炎，都得非常重视，中医看又找西医看，中医方面，就是用这个方打底。

   当然现在我说的，在临床上出现的这个症状，以及炙甘草汤给你提示的，一定得是属于心的气阴两虚证。
   这个病机一定要体现在气阴两虚，是心之气阴两虚所致，因为心也是体阴用阳，它涉及到心血、心阴的不足，心气和心阳就不能够很好地推动，目前临床上，最适用于病毒性心肌炎，当然是在缓解期，或者是恢复期，这是一个基础方，调节心律不齐的。

   * 冠心病的心肌缺血、心律不齐，包括传导阻滞，心房纤颤，都是可以考虑的，因为它主治的就是“心动悸，脉结代”。

   下面我来解释这个方子，它为什么它就能达到调节心律不齐的作用。

   先看，
* 补气的药，属于养阳药的有哪些，炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣，这就是补阳、补气，当然气行血则行，阳气旺盛，推动血脉的力量加强。

   我有的时候为了帮助同学们理解，说，心脏本身就是人体的“发动机”，“司令部”，这个地方如果阳气不足，那怎么推动血脉运行，所以，对心气、心阳，的推动一定要用人参，大补元气，有的大夫临床上就直接用红参，有的时候咱们要看病人的体质，你得具体来选，如果虚不受补者，一定是用党参，气阴两虚明显的，用太子参，甚至配沙参更合理，西洋参因为它比较贵，老百姓承受不起，那就考虑适宜，有钱的病人，那你就给他用西洋参，这个人参大补元气，又能生津养阴，对气阴两虚都能有所照顾，就是用西洋参最合理，当然对于小孩太子参也行，质量还好，还比较符合他的实际情况，这是补阳的这一类药。

* 方中，最重的量是生地一斤，在是个滋阴药，当然清热也可以，养血也行，说到地黄了。
   你象肾气丸，我刚才讲的，桂枝和肉桂的问题，到了宋代以后，把干地黄就用成熟地了。
   所以现在的八味肾气丸，即《金匮》肾气丸的成分，你得看它那个厂家，到底怎么研究的配方，
& 有的就是用熟地配，什么什么的。
& 还有的把济生肾气丸的成分，也给混到《金匮》肾气丸里，也叫《金匮》肾气丸，所以，那个适应症就得对小便不利，水肿的最合理了。

   现在我说的这个，你看这个方子，它不是用的熟地，而是用的生地一斤，又配的麦冬、阿胶、麻仁（注意千万不能用火麻仁，用火麻仁就该润肠通便了），这里一定是胡麻仁，才有滋阴的作用，而不通便，是滋阴养心的作用。
   所以这一队养阴药剂量大于补阳、补气的药，就是因为滋阴养血，养其心的本体，为什么说，对心的供血欠佳，推动血的力量差的证，一定要从滋阴养血上考虑。
   实际上先补其心的本体，它是用大量的滋阴药，特别是生地配麦冬，生地配麦冬在煎服法上，我们临床上大概都不注意，这个原方的要求，一定得是“上九味，以酒七升，水八升”共15升，先煮这八味药，“取三升”，15升煮到3升，你想想，那得是慢火微微地煮，可不是急火，一下子就煮完了，你就是得慢火熬着，那个酒慢慢的蒸发，这就是上次提到的，生地和麦冬，为了使它们的有效成分，更好的析出，一定得是酒加水同煎，如果从中医的角度来说，酒水同煎的道理，就是防止其滑泄，这不，生地多用，它不就容易使之便溏吗，它用酒酒是属于热性的，行药势，有温热之性，还能减轻粘滞之性，麦冬和生地都是滋阴药，粘滞性很强的，用酒和水同煎，就把它这个弊端减轻了，提高药物的析出量。

   药学方面，搞《炮制学》的人，他认为是醇的提取，实际是一种溶媒的作用。用酒、水这是源于张仲景的，刚才我提到的柯韵伯在他的《来苏集》里面，有一个歌诀，他说“地黄麦冬得酒良”，地黄和麦冬只有与酒水同煎，它才能发挥应有的滋阴、养血作用，不然的话，它副作用就明显了。
   有的时候，病人他也记不住，另外有的人特别是不会喝酒的人，他根本不理会你提出的酒、水煎药那事，结果他回来就告诉你“哎呀，我吃了你这方不行呀，大便稀呀，一天拉好几遍”，这事儿就是，尽管我用药用对了，但是病人没有按照要求的方法煎服，这仍然达不到疗效。

   再一个，是哪三味药，能够起到很好的复脉作用呢？ 就是炙甘草，它本身温补又能燮理阴阳，能缓、能和吗；桂枝，咱们老说它能够通心阳，也有辛散温通之力，所以能够助脉行。
   这就是桂枝配炙甘草，又是一个配伍，桂枝配炙甘草什么功效，特别是炙甘草汤里，首先写到炙甘草4两、桂枝3两，这两都在这摆着呢。（笔记者注：《内经》云“辛甘发散为阳”。桂枝配甘草也是取其“辛甘化阳”之意，用于补益心阳不足。）
   我再说一味药，就是生地黄的问题，它干嘛用到了1斤呢？这三味药合起来，它才能够充其脉体使其达到复脉的作用，这复脉的关键药物是这三味药的配合。

   我还想说的，就是滋阴药量又大，药味又多，要说补阳的药、补气的药，就是炙甘草4两，大枣用了30枚，这也能够看到它阴液不足，仅去补阴不够，你得用补阳的办法，用阳气来推动它，它才能够很好地达到复脉作用，所以这个阴阳兼顾的奥妙，和我们前面讲的“阴中求阳，阳中求阴”还有所不同，请大家慢慢体味。

   叶天士，他评价张仲景的这个炙甘草汤和小建中汤，两者治虚劳，各有特点，他说“理阳气当推建中”从脾胃而治，“顾阴液须推复脉”，这是说为什么滋阴药的量那么大，而补阳药的量少于它，他认为，还是顾阴液来养心阴，解决气阴两虚“脉结悸”，得靠复脉汤。

   我的一位老师，是《伤寒》学家，他临床辩治疑难症的时候，他说：“有的时候，病人也说不清楚，你一听他的，再一检查，也有点辨不清，脏腑经络辩证、还是八纲辩证，也辩不清了，你暂时糊涂的时候怎么办？ ”
   他说：“上下发生矛盾的时候，取于中” 就是至少它是虚证，你得补益中焦，至少扶正气没问题，这是小建中汤告诉你的，为什么呢？ 寒热错杂，阴阳两虚，治在中焦。
​   他说：上、下辩不清的时候，你治在中焦，寒、热不清的时候，你也治中焦，这是对慢性、虚损性疾病，重视补益脾胃的道理，就是哪怕先天虚，你也是用后天养先天，完了你再回家琢磨，或者是这个方投下去，也等于西医那个用药物先试验一次，投石问路。
   二诊的时候，你再琢磨琢磨，他到底是什么情况，就比较清晰了。
​   我觉得，这是建中法给你的启发，这个复脉汤当然必须得是气阴两虚，滋阴药为主，阴中求阳，达到心的体、用兼顾。

   我觉得这个方子，就现在临床来看，心肌炎，或者心电图上表现为心律不齐，或者心肌抗体没出现阳性，心肌酶也没有阳性表现，但是症状明显，汗出、乏力、气短、心悸，脉率不齐，首先想到炙甘草汤。
​   后世对于生脉散的创制，不也是按照气阴两虚拟定的吗，人参、麦冬、五味子，所以，这个方子对后世也是很有启发意义的。

   辩证上一定要搞清楚，不管是各种的心律不齐，一定得符合气阴两虚型。落实在脏腑辩证上，是心的气阴两虚才可以用此方。

​   ​关于炙甘草汤的功效《讲义》上没有说，我现在给大家归纳如下：
​一，滋阴养血，重用滋阴的药物，是滋阴养血的作用，就是我说的，生地一斤，配麦冬、阿胶、胡麻仁滋阴养血。
​另外，炙甘草配30枚大枣，是益气复脉，也就是说通心气，振奋心阳。
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