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近日笔者出门诊时遇到一位女性患者。她自幼感染乙肝病毒，但肝功能一直正常，自认为是携带者不用治疗，所以从未去医院做系统检查。 最近因要做妇科手术，术前检查发现，肝脏已有早期肝硬化的迹象，特别害怕，妇科手术都不想做了。她哭着问笔者：“不是说肝功能正常的乙肝病毒携带者不用治疗吗？为什么现在却肝硬化了？” 肝功能正常不等于肝脏没有病变 美国有研究显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示，肝组织炎症≥G2者和纤维化≥F2者分别占18%和34%；ALT为1～1.5倍正常值上限者肝组织炎症≥G2和纤维化≥F2者分别占34%和54%；当ALT>1.5倍正常值上限时，62%的患者肝组织炎症≥G2，78%的纤维化≥F2。 我国也有研究显示，ALT<30><40><60><70><80 u/l及≥80=""> 由上述数据可以看出，肝功能检查正常者，并不等于肝脏没有病变。 乙肝病毒携带者必须定期检查 肝功能正常的乙肝病毒携带者是否需要治疗呢？目前的抗乙肝病毒药物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒携带者肝脏损害轻微，而此期治疗的效果又不太理想，所以，一般情况下肝功能正常的乙肝病毒携带者可暂缓治疗。 不过需要注意的是，肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起患者出现症状，就连肝功能检测也常常显示不出任何异常。 因此，肝功能正常的乙肝病毒携带者尽管可以暂缓治疗，但不能疏漏监测，需要定期到医院进行全面、系统的检查，尤其是对病毒活动情况、肝脏纤维化情况进行监测。 我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调：“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定为免疫耐受期的慢性HBV携带者。需要动态观察，1年内至少3次ALT正常，每次间隔3个月以上才能确定为ALT正常。 应综合评价乙肝病毒携带者是否需要抗病毒治疗 是否进行乙肝抗病毒治疗不仅要看肝功能是否正常，还要综合考虑患者的年龄、家族史和伴随疾病等多种因素。 乙肝病毒感染者的肝脏纤维化程度与年龄有明显关系 昆明医学院第一附属医院的研究显示，慢性HBV携带者炎症分级≥G2级或纤维化分期≥S2者的比例，11～29岁组、30～39岁组和40～60岁组分别为26.5%、39.4%和58.1%。随着年龄的增长，肝纤维化发生的风险增高。 有乙肝病毒感染家族史的患者，更容易发生肝病 复旦大学附属华东医院一项988例乙肝病毒感染者的研究发现，乙肝健康恢复组、慢性肝炎组的患者有乙型肝炎家族史的比例分别为2.2%和47.5%，母婴传播的比例分别为56.3%和93.7%。在肝硬化患者中，高达96.4%的乙肝患者为母婴传播感染。 因此，我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐，如果HBV-DNA阳性，ALT正常或未达到2倍正常值上限者，有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗： ①存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。 ②ALT持续处于1×ULN～2×ULN，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若肝脏炎症明显或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。 ③ALT持续正常(每3个月检查1次)，年龄>30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。 ④存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况如何，均建议积极抗病毒治疗。 肝功能是评价是否进行乙肝抗病毒治疗的指标之一，但不是唯一的硬指标。 肝功能正常不等于肝脏没有病变，乙肝病毒感染者要定期监测，不要被1次肝功能正常所蒙蔽。 乙肝病毒携带者一定要定期监测，全面评估，及时治疗，才能防止疾病进展。 作者：首都医科大学附属北京地坛医院 蔡晧东 |
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