近期，H7N9禽流感防控情形严峻，昨日已发布人H7N9感染禽流感的诊治简介。武汉市医疗救治中心聂琦老师回顾2016年一例禽流感成功救治的过程，分析呼吸支持在该病治疗中的重要性，提高禽流感的治愈率。
武汉市医疗救治中心老师，
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近期，H7N9禽流感防控情形严峻，昨日已发布人H7N9感染禽流感的诊治简介。武汉市医疗救治中心聂琦老师回顾2016年一例禽流感成功救治的过程，分析呼吸支持在该病治疗中的重要性，提高禽流感的治愈率。 武汉市医疗救治中心老师，  呼吸支持序贯治疗 在重症H7N9禽流感中的应用 ——武汉市医疗救治中心 聂琦 2016年3月13日至4月20日湖北省武汉市医疗救治中心成功救治一例重症H7N9禽流感患者。现回顾该患者的诊疗经过，分析呼吸支持在该病治疗过程中的重要性，旨在提高对该病的认识，根据病情发展的不同阶段选择不同的治疗措施，提高禽流感治愈率。 44岁女性患者，发病前曾在菜市场贩卖活鸡等家禽，否认其他病史。2016年2月24日患者出现发热，体温39~40℃，偶干咳，于当地医院抗感染治疗无效（具体用药不详），逐渐出现喘气症状；3月10日拍肺CT考虑“左侧肺部感染”，呼吸困难逐渐加重；次日转入上级医院给予抗感染及无创通气等治疗；3月12日患者病情进一步加重，转ICU病房给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时行咽拭子检测H7N9-RNA阳性；3月13日转入武汉市医疗救治中心。 入院体检：T：36.7℃，HR：64~129次/分，BP：74/36 mmHg；机械通气；呈镇静状态；颈软；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率齐，未闻心脏杂音；腹部未及明显异常；双下肢不肿。 入院诊断：1、人感染H7N9禽流感；2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3、脓毒血症，感染性休克，多脏器功能损害。 血常规、血生化、血气分析、心肌酶谱、ACT、凝血功能、血培养、痰及支气管灌洗液培养、H7N9-RNA；ECMO相关指标（如转速、血流量、氧流量等）；呼吸机相关指标（如FiO2 、PEEP等）。 抗病毒治疗（奥司他韦胶囊，150 mg，Q12h × 20d）；抗感染治疗（亚胺培南西司他丁钠，1.0，Q8h 莫西沙星，0.4，Qd 替加环素，50mg，Q12h；根据病情变化及血、痰培养结果调整抗生素应用）；激素治疗（甲泼尼龙，80 mg，Q12h；根据病情变化逐渐减量）；抗霉菌治疗（米卡芬净，100 mg，Qd）；抗炎症反应综合征（血必净针剂，50 mg，Qd）；祛痰（氨溴索，90 mg，Q12h）；调节机体免疫（胸腺五肽，10 mg，Qd）；抑酸、护肝、营养心肌、血浆、白蛋白、浓缩红细胞等支持对症治疗；康全力肠内营养、达菲康调节肠内菌群等。 第一阶段（入院至3月19日：VV-ECMO MV）：3月13日13:20给予静脉-静脉方式体外膜肺氧合（VV-ECMO，泵肺转速2670~4000转/分，血流量3~4.13升/分，气流量2~4升/分） 低参数呼吸机机械通气治疗（同步间歇强制通气，即SIMV模式，PEEP 8~10cmH2O，FiO2 40%~50%，f 8~16次/分），迅速改善患者缺氧状况（血氧饱和度上升至99%~100%），减轻气道高通气气压伤。 第二阶段（至4月6日：MV）：3月19日17:05因出血及血小板严重减少（皮肤瘀斑逐渐加重，气道分泌物呈血性，血小板计数21×109/L），经权衡利弊，拟暂时脱离ECMO支持，继续给予气管插管机械通气治疗（SIMV模式，PEEP 12cmH2O，FiO2 100%，f 16~18次/分）。3月19日至3月23日继续SIMV模式，间断应用压力支持通气； 3月24日改为压力控制模式下的SIMV模式，即PSIMV模式（呼吸机参数：PEEP 8~14cmH2O，FiO2 60~70%，f 16~18次/分，Pc15~31 cmH2O），间断应用持续正压通气（CPAP模式）。患者血氧饱和度维持在92%~99%之间波动。 第三阶段（至4月9日：经气管切开高频高流量给氧）：4月6日达到ARDS控制窗标准后停呼吸机，改为经气管切开高频高流量给氧治疗。给氧浓度为40~70%，氧流量45~60升/分，血氧饱和度93~97%。根据病情逐渐降低给氧浓度及氧流量。 第四阶段（至4月17日：经鼻高频高流量持续给氧治疗）：4月9日至13日之间给予经鼻面罩高频高流量持续给氧，给氧浓度为35~57%，氧流量40~50升/分，血氧饱和度95~98%。4月13日20:00停用高频高流量给氧，改为鼻导管持续给氧，给氧流量由6升/分逐渐降至2升/分，血氧饱和度波动于90~98%之间。 第五阶段（至4月20日：间断低流量吸氧）：4月17日13:00至4月20日9:00患者出院，间断吸氧，给氧流量2升/分，患者血氧饱和度波动于89~92%之间。 第六阶段（出院至今）：出院后随访至今，患者脱离氧气治疗。 胸部CT表现 3月13日，入院当天。 4月7日，撤呼吸机第二天。
5月4日，患者出院两周返院复查。 讨论 重症H7N9禽流感患者病情以病毒感染 — 进行性呼吸困难 — 呼吸衰竭 — 急性呼吸窘迫（ARDS）— 多器官功能衰竭为发展方向，进而危及生命。因此，重症禽流感患者治疗中，除了抗病毒（奥司他韦）、防治多重感染（抗生素及抗霉菌药物的应用）、激素（甲泼尼龙）及支持对症治疗外，及时有效的呼吸支持治疗尤为重要。 根据患者病情变化调整通气策略是我院成功救治此例重症H7N9禽流感患者的关键。该患者入院时经气管插管机械通气无法改善患者缺氧状态（氧合指数仅46 mmHg），表现为重度呼吸窘迫状态。此时紧急给予VV-ECMO部分代替肺脏通气和氧合功能，迅速改善全身器官的氧供，避免了多器官功能衰竭的发生；逐渐降低呼吸机支持，减少了呼吸机相关性肺损伤；让肺脏得到充分休息；为治疗原发病赢得了时间。同时要密切关注并及时应对ECMO治疗相关副反应。治疗过程中，患者禽流感病情逐步得到控制，呼吸功能恢复，及时根据病情调整通气策略：ECMO — 机械通气 — 气管切开高频高流量给氧 — 经鼻高频高流量给氧 — 鼻导管给氧 — 间断吸氧 — 脱离氧气。通过回顾性分析此例患者的综合救治过程，特别是呼吸支持序贯治疗的恰当运用，可以给ARDS、重症肺炎等患者提供可靠的治疗借鉴作用。 抢救现场 救命武器：ECMO 患者出院前和医务人员合影 武汉市医疗救治中心 责任编辑：吴文秀
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