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【专家点评】
诊断思路： 1. 患者男性，63岁，无症状体检发现右下叶基底段小结节及纵膈淋巴结肿大。 2. 实验室检查有参考意义的为：C反应蛋白增高；血糖指标轻度增高；结核感染T细胞检测：结核感染T细胞A抗原-阳性 ，结核感染T细胞B抗原-阳性。但对病变诊断的提示作用有限。 3. 影像表现： CT所给层面显示，右下叶基底段可见一小结节灶，境界清楚，局部边缘略显毛糙；同层面右下叶外基底段胸膜下尚显示片状磨玻璃影。纵膈窗显示4R区可见略增大淋巴结，7区及8区淋巴结明显肿大，平扫密度相对均匀；增强早期显示4R区淋巴结似有强化，7区及8区淋巴结强化不明显，密度尚相对均匀；延时扫描可见4R区、7区及8区淋巴结均明显不均匀强化，8区淋巴结内可见斑片状坏死区呈相对无强化低密度区。右下叶小结节增强后延时扫描呈不均匀强化，实质中心可见相对低密度。 PET-CT显示PET-CT扫描：肺内结节轻度浓染，纵膈肿大淋巴结浓染显著。 4. 因临床及实验室提供证据有限，我仅从影像表现的角度谈一下诊断的思路。患者右肺下叶基底段显示淡片影，实验室显示C反应蛋白增高，无其它实验室阳性证据，首先考虑炎性病变可能性大，从影像角度建议抗炎治疗后复查。该患者的诊断难点在于肺内的孤立小结节及纵膈肿大淋巴结。一般肺内良性孤立结节常见于非特异性炎性结节、结核球、错构瘤、硬化性血管瘤、真菌病等等；恶性结节常见周围型肺癌、转移瘤、淋巴瘤及低度恶性肿瘤如类癌等等。 能发生肺内孤立结节病灶同时出现肿大淋巴结的良性病变以结核多见；相对少见的如肺内真菌性病灶有时也可以有纵膈及肺门淋巴结肿大，但像该病例淋巴结明显肿大的却少见。恶性病灶中周围型肺癌、肺内孤立转移瘤伴纵膈淋巴结转移多见，少见的如肺内淋巴瘤同时伴发纵膈淋巴瘤偶尔也能见到。 从增强形态上看，该患者肺内病灶直径仅1cm左右，增强延时扫描表现为轻度环形强化，实质显示低密度区为主，这种表现结核球及真菌病（如隐球菌）多见；恶性结节一般富血供，当直径小于2cm时发生坏死的可能性很小，多表现为均匀强化或略不均匀强化，很少看到明确坏死征象，故该病例肺内病变从增强形态特征看应把结核考虑在第一位，因患者是一退休职工，似无免疫力低下病史及实验室支持证据，故把肺内真菌病诊断排于其次。 纵膈4R区、7区及8区淋巴结肿大延时增强均表现为不均匀强化，同时8区淋巴结可见斑片状坏死无强化区的特点，强烈提示纵膈淋巴结核诊断的可能。一般转移性淋巴结、纵膈淋巴瘤等一般多表现为明显强化或不均匀强化，很少（但有）表现为明确环形强化、片状坏死。一般常规思路：当纵膈淋巴结出现环形强化、分隔装强化及灶性坏死是多考虑淋巴结核的可能。另外真菌病发生淋巴结明显肿大的可能性也明显低于淋巴结核。 该病例PET-CT显示：肺内结节轻度浓染，纵膈肿大淋巴结浓染显著。但没有提供SUV值。大量文献报道结核病是导致PET-CT出现假阳性的最常见疾病之一，由于增殖性结核由有活性的巨噬细胞和淋巴细胞组成，它对葡萄糖有很高的亲和力，与肿瘤细胞的高摄取相似，但结核病灶多表现为轻度摄取增高。 综合影像表现我认为该病例用一元论来解释是合适的，肺内结核及纵膈淋巴结核是该病最可能的影像诊断。其他诊断可能性明显降低。 诊断体会： 从该病例的影像分析我认为：该病例肺内结节较小，约1cm左右，所以要准确判断该结节是否有强化及判断强化的形态特征必须在平扫及增强后后行薄层软组织重建或者薄层靶扫描。另外为了真实反映肺内病灶及纵膈淋巴结强化的形态学特征，多期扫描是必须的。该病例很好了做到这几点，所以尽管临床及实验室给我们提供有用的证据不多，但平扫及增强扫描比较完善，给我们提供了相对满意的影像学诊断的依据。 以上诊断思路是自己的一点拙见，分析不全面或不到位的地方欢迎各位专家不吝指教。最后谢谢石艳玲主任给我们提供的病例分享。感谢幕后以路院长为首的团队辛苦付出！ |
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