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专家讨论发言（采摘） 奉贤区中心医院---罗志兵 抛砖引玉，试着分析一下：57岁男性，因痰血4小时入院，CT见右上叶及下叶病灶周围密度高，中央密度低，呈环形强化，有刀切征及桃尖征，右上叶病灶靠胸膜但无胸膜牵拉，宽基底与纵隔胸膜接触，右下叶病灶长轴垂直胸膜，考虑肿瘤可能性小，主要考虑感染性病灶，无晕征，无发热，右下肺病灶內可见支气管扩张，首先考虑肺结核，其次考虑肺真菌病；不排除坏死性肉芽肿血管炎，但患者单侧病灶，尿常规正常，支持依据少。故诊断考虑考虑：1：肺结核，2：肺真菌病，3：坏死性肉芽肿血管炎。 河北省遵化市人民医院---王国兴 57岁男性，痰血入院，临床咳嗽。血尿常规及肿瘤系列未见异常。CT见右上叶前段及下叶前基底段见结节灶，边缘欠清，周围似见GGO晕征，其中下叶病灶见胸膜凹陷，内见充气支气管，管腔欠规则，平扫两结节灶密度欠均匀，增强扫描呈中等度不均匀强化，邻近胸膜未见增厚，右侧内乳淋巴结增大强化，所示纵隔肺门未见增大淋巴结。 考虑1肿瘤性病变，肺癌?淋巴瘤? 2感染性病变，肺真菌病? 烧脑，期待结果中…… 南京市胸科医院---曾谊 患者为中年男性，痰中带血为主要症状，辅助检查无特殊，胸部CT主要表现为，右肺的上叶和下叶的两个结节状病灶。对于多发性肺部结节见于1、动静脉畸形，CT会显示增强后病灶明显的强化，并且可见供血的动脉和引流的静脉，似乎在本病例没有明显的表现。2、肺部感染性病变，肺结核，隐球菌病，组织胞浆菌病，结核瘤：患者有痰血症状，血糖偏高，结节形态不规则，边缘模糊，增强后强化不均匀，中心似可见低密度区。隐球菌：两肺多发性结节或实变，易形成空洞，边缘多变，免疫功能正常的患者更易形成多发性结节。结节型组织胞浆菌病：结节内易发现点状和层状的钙化斑点。3、多发性肺结节还可见于ANCA相关性血管炎性病变，结节分布随机，边界不清，最终可形成空洞，多伴有病灶周围的磨玻璃影或斑片影。4、多原发肺癌和转移癌，根据本病例的特点考虑转移性肺癌可能性不大，结节边缘不规则，内可见充气支气管征，多中心腺癌不能排除。期待病理学结果。 武汉市肺科医院---杨澄清 影像学主要表现右上肺靠近胸膜实性结节影，不规整，不均匀强化，多考虑肉芽肿。右下肺结节影，周围似乎有ggo影，内见支气管充气征。中年男性，痰血。从两个结节（多发），且无主次，出发，首先考虑良性病变可能性大，结合痰血，空腹glu高，需注意的主要是结核，真菌（隐球菌？）。咳血伴多发结节不排除肉芽肿性多血管炎，但单侧且尿常规正常无其他依据考虑可能性小。而分开分析两个结节影，个人对右下肺结节感觉不太好，不规则结节周边有ggo，中间有支气管充气征，需考虑腺癌可能。真是难以抉择，临床工作中一般是先抗感染后复查排除常见感染，同时完善相关检查有无阳性发现。最后还是排个序（主要是右下肺结节感觉不太好）1.多中心腺癌2.真菌（隐球菌？）3.其他 大连市结核病医院---王鲲鹏 右上结节类圆形，边界欠清，层面2见环形强化，右下结节内见管状含气腔，边缘似有短毛刺，可见胸膜凹陷，不均匀强化，近心侧血管与同级血管比较增粗。个人觉得两个结节性质不同，右上结节倾向感染性病变(真菌或结核），右下结节倾向是周围型肺癌。 大连市结核病医院---宋其生 这个病例分析起来很纠结。如果强行用一元论来解释肺部的2个大结节的确很牵强，似乎找不到内在联系，毕竟结节只有2个而非多发。右肺上叶前段的大结节倾向良性病变。依据：病变坏死区域较大，且坏死区周边边界相对清晰。但是定性觉得有点难。非结核好发部位，周边无卫星病灶；没有免疫低下基础。而右肺下叶前基底段的大结节虽然一定不除外恶性可能，但似乎良性可能更大些：1.病变形态由上到下层面呈类圆形—椭圆形—长条形变化，形态跨度比较大。2.病变边缘相对光滑，似乎并未见到确切毛刺，分叶等恶性征象。3.病变内部可见细支气管穿行，管腔通畅，管壁光滑，似乎没有见到确切牵拉、扭曲、狭窄、挤压推压、截断等表现。当然也有不除外恶性的依据：1.病变内部可见不规则点状坏死。2.有胸膜牵拉。3.增强值大于20HU。4.部分腺癌可以由肺泡细胞起源发展而不侵及气道。但既然是病例讨论，还是赌一下良性可能吧。 广州市胸科医院---马志明 中年男性，咯血痰4小时。无吸烟史，无高血压、糖尿病、结核病等慢性病史。胸部CT 示右上肺前段及有下叶前段多发不规则结节影，右下肺结节影部分可见支气管充气征。上述结节影边缘不光滑，有毛刺和分叶。密度不均匀。增强后呈不均匀强化，结节影内有密度减低区。部分结节影可见“晕征”。右下叶后基底段可见不规则网织状阴影。诊断与鉴别诊断：一、感染性病变：1.侵袭性肺真菌病：血管侵袭性肺曲霉病？患者咯血、多发结节影周围似有晕征，应考虑本病可能。由于不了解患者有真菌感染高危因素，诊断依据尚待完善。建议完善血清G、GM试验、血清烟曲霉抗体IgG 等检测，如果经纤支镜真菌培养、BALF GM 检测意义更大。隐球菌病？一些隐球菌病可以没有高危因素，感染机率更大，建议完善上述真菌培养和活检、隐球菌多糖荚膜抗原等检测。2.肺结核？病变位置不是结核好发部位，但建议完善痰、BALF抗酸杆菌涂片及培养等相关检查，进一步排除结核。二、肺癌？有上下肺结节影边缘不光滑，有毛刺和分叶，有不均匀强化，应想到肺癌，尤其是腺癌可能性，建议完善肿瘤相关检查（具体检查略）。三、血管炎？1.ANCK相关性血管炎：1）肉芽肿性血管炎（GPA）？病变多为双侧性，空洞常见，可见ANCA-PR3升高。本病例只提供右侧病变，不了解左侧。也不了解患者上呼吸道、肾脏、眼等多脏器是否有损害。建议完善血管炎相关检测，进一步排除。2）显微镜下多血管炎？咯血、多见于中年男性，常侵犯肾脏，可见多种分布的GGO和肺实变，多有ANCA-MPO增高。鉴诊与GPA相同，完善相关检查。2.肺出血肾炎综合征？诊断要点：咯血、血尿管型尿、肺内有游走性的浸润影、痰可发现含铁血黄素的巨噬细胞、血清抗基底膜抗体阳性、肾小球及肺泡基底膜有免疫蛋白线状沉着。患者没有肾脏损害改变、肺内病变局限，似乎不太支持。 大连结核医院---路希维 右上叶和下叶2个实性结节。上肺结节液化坏死。下肺结节较小，总体看形态都较规则。考虑为炎性结节。 大庆市第二医院---石艳玲 病人57岁，咳血，其他临床无殊。影像表现肺内两枚毛糙的小叶中心结节，强化差值平均30Hu，进入结节的血管增粗并截断。两枚结节强化特点一致:动脉期相环形强化，静脉期相完全强化。下叶结节内可见有小空泡。报道认为进入结节的肺血管提示肺癌几率增加，本例结节显示进入血管并增粗，炎性充血征不能排除。另外结节强化差值程度对于炎性还不够高。常规诊断考虑需要鉴别的疾病主要为多原癌，炎性肉芽肿（倾向于真菌如隐球菌）。 大连市结核病医院---麦洪珍 中年男患，咳血为主要临床表现，右肺上叶前端及下叶前基地段分别见结节样病变，密度不均，增强后不均匀强化，內见液化区。结节实性感不强，无明显分叶及毛刺，结节内有血管及气管穿行，无截断表现，气管腔通畅光滑，内无分泌物及病灶，外无压迫，整体病灶规则，考虑良性肺病。1.真菌感染中肺组织胞浆菌病可能性大，病灶可见结节样钙化是其特征。隐球菌很少见钙化灶。曲霉菌感染多可侵犯气道。2.肺结核不能完全排除.病灶密度不均，可见强化及钙化，虽临床影像不典型，但不能完全除外。3、血管炎性肉芽肿。但未见鼻，上呼吸道，肾脏等其他系统异常，不太支持。 友谊医院---张辉 右肺两个病灶，从纵隔窗看性质貌似一致，中心可见坏死区，但肺窗看上肺的病灶边缘更毛糙，无明显分叶及毛刺，更倾向于炎性病变，比如隐球菌感染等特殊感染性病变，但结节内有血管穿行，肿瘤不完全除外。另外环形强化结节，似乎结核球也不能除外。如果是两元论还真不好说了，上肺病灶可能更倾向于炎性结节。 【答案公布】
【专家点评 】
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