病例提供者：高海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院 整理：李 婷 丽水市人民医院 审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院 病史摘要： 患者，女，9岁，主因“间断发热2月余，加重伴咳嗽10天”，于2017年10月30日入院。患者平素健康状况良好，第1胎，第1产。无传染病史，无药物或事物过敏史，无输血史，无既往疾病，生长发育正常，无家族遗传疾病史。按计划免疫接种各种疫苗。患儿于2月余天前无明显诱因出现发热，热型不规则，最高40.9℃，伴有寒战，手脚冰凉，无皮疹、抽搐出现，家属给予口服“安瑞克”后，体温可降低，但未降至正常，易复升，平均3次/日，家属遂去当地医院静点头孢（具体药物及剂量不详）治疗6天，患儿仍有发热，约2次/日；家属遂去胸科医院住院治疗，给予诊断为“结核性淋巴结炎”抗结核（口服及静点）治疗18天，患儿仍有发热，体温37～38℃波动，患儿出院后在家口服药物巩固治疗。10天前患儿发热加重体温40℃，伴寒战、手脚冰凉，无抽搐，给予当地医院静脉点滴头孢类（具体药物及剂量不详）治疗3天，仍有发热，家属遂去“结核病医院”抗结核药物治疗4天，患儿仍有发热，体温38～40℃，期间患儿出现阵发性咳嗽，以夜间为著，有痰不易咳出，无声音嘶哑，病程中患儿出现呕吐1次，为水样物质，非鲜血样，偶有胃部不适，无关节肿胀，无胸骨压痛，无牙龈出血，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重约下降1kg。查体：体温：38.0℃，脉搏:104次/分，呼吸：22次/分，血压107/63mmHg。一般状况差，神志清楚，精神差，轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无皮诊、黄染及出血点，双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，约20×10mm，有压痛，活动度尚可，可触及双侧腋窝多发肿大淋巴结，约10～13mm×4～6mm，活动度可，有压痛，口唇无发绀，颈软，咽充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，无胸膜摩擦音，心率104次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力及肌张力正常，神经系统无异常。 相关实验室检查： 血常规：白细胞：12.38×109/L，中性粒细胞：8.53×109/L，血红蛋白：93g/L，血小板：318×109/L。 生化系列：球蛋白：35.5g/L,白蛋白：25.4g/L，铁：8.1μmol/l。 血凝分析：凝血酶原时间：14.6s，凝血酶原活动度：58%，国际标准化比值：1.34，D-二聚体：360ng/ml，余无殊。 肿瘤系列：NSE：13.67μg/L，铁蛋白：289.94μg/L，CA125：68.44ku/L。 真菌（1-3）-β-D葡萄糖检测：阴性。 外周血培养：未见细菌生长。 幽门螺旋杆菌抗体：阴性。 自身抗体：抗核抗体：核颗粒型1:100，余无殊。 病毒系列：EB病毒抗体IgG：阳性；EB病毒DNA测定：2.071e 003IU/ml（参考范围：<5.000 e 002）。巨细胞病毒IgG抗体、风疹病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG均阳性。单纯疱疹病毒Ⅰ型核酸、单纯疱疹病毒Ⅱ型核酸、巨细胞病毒DNA均阴性。 其他：t-spot：（-），ESR：47.00mm/h，CRP：87.744mg/l，Hs-CRP：＞5mg/l。 淋巴结彩超：双侧颈部多发淋巴结肿大、左侧腋窝多发淋巴结肿大，右侧腋窝未见明显异常肿大淋巴结。右侧腹股沟多发淋巴结肿大，左侧腹股沟淋巴结可见； 三维超声：脾大，腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结显示；胸部彩超：双侧胸腔极少量积液。 胸部平扫：双肺CT平扫未见异常，纵膈淋巴结略肿大。 骨髓涂片瑞氏染色：
白血病相关基因检测：未做。 流式细胞学结果： 粒细胞比例增高，未见明显异常免疫表型的细胞，请结合临床及其他检测结果综合判断。 淋巴结活检（图9-20）： <左腹股沟>淋巴结非霍奇金间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性。IHC：CD30（＋），ALK（＋），CD7（＋），CD20（－），CD3（－），PAX5（－），CD21（－），S100（－），CD10（－），MUM1（＋），LCA（＋），TDT（－），Ki-67阳性细胞大于50%。
小结： 该病例最后通过腹股沟淋巴结活检最终确诊为ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤，该例侵犯的是淋巴结，也有文献报道可侵犯皮肤、骨等部位[1-2]，罕见的甚至见到侵犯中枢神经系统[3]。有时候也可见到以白血病症状出现[4]。最新有报道ALK ALCL可有显著的类白血病反应和HLH（噬血细胞综合征）的特点出现[5]。CML患者可作为ALK ALCL的第二肿瘤形式出现[6]，也有CLL患者最后发生了ALK ALCL[7]。ALK ALCL的临床特征、形态学、免疫表型等特点将在后面的病例聚焦详细阐述。而ALK-ALCL的特点在沈玉雷老师分享的病例总结过，在这里最后详细对比一下二者的基因组特征[8]。通过比较基因组杂交（CGH）技术，利用荧光原位杂交与RT-PCR方法检测的TP53和ATM的基因座特定改变手段来分析74例ALCL（43例ALK ，31例ALK-）患者次要的染色体不平衡特征。最后研究发现25（58%）例ALK ALCL和20（65%）ALK-ALCL患者可检测到不平衡易位。带有NPM-ALK基因或其他ALK易位的ALK ALCL表现出类似的次生遗传变异特征。获得17p、17q24-qter基因，缺失4q13-q21、11q14基因与ALK ALCL相关；而获得1q、6p21基因在ALK-ALCL更常见。获得7号染色体和6q基因以及13q 基因缺失在二者都可见。ALK-者预后更差，但没有特定的染色体改变与生存率相关。总之，两者具有不同的二次基因畸变，这表明他们属于不同的基因实体。 病例聚焦： 一、诊断：间变大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK 。 二、诊断分析： 1、一般临床特点： ALCL约占NHL的5%，儿童淋巴瘤的10~30%。ALK ALCL大多不超过30岁，男性略占优势。大多数系统性ALCL（70%）表现为进展期（Ⅲ、Ⅳ期）疾病，伴有外周血或腹腔淋巴结肿大，通常伴结外及骨髓受累。结外累及一般包括皮肤（26%）、骨（14%）、软组织（15%）、肺（11%）、肝（8%）[1-2]。个别病例也可侵犯CNS[3]。骨髓受累的检出率在仅用HE染色时大约为10%，当采用免疫染色标记CD30、EMA或ALK时，检出率明显提高（30%）。这是因为骨髓受累通常不明显，仅有少量散在肿瘤细胞，常规方法很难检测到[9]。 2、形态学： ALK ALCL病例显示宽广的形态谱系。然而所有病例含有不等量的怪异核、马蹄铁或肾形核细胞，且常伴有核旁的嗜酸性区域，这些细胞称为“标志性细胞”。ALK ALCL形态学特征变化很大，从小细胞到非常大的细胞。尽管典型的标志性细胞是大细胞，但是较小细胞也可出现相似的细胞特征，并且也支持该诊断。现主要认识到5种形态学类型，即普通型（60%）、淋巴组织细胞型（10%）、小细胞型（5%~10%）、“霍奇金样”型（3%）和复合型（15%）。普通型肿瘤细胞胞浆丰富，可表现为透明、嗜碱或嗜酸性；多个核呈花环状排列，使得细胞形态与R-S细胞相似。细胞核染色质呈细块状或弥散，有多个小的、嗜碱性核仁。由大细胞组成的病例，核仁更明显，但嗜酸性包涵体样核仁罕见。淋巴组织细胞型的特点是肿瘤细胞夹杂大量反应性组织细胞，组织细胞可掩盖瘤细胞（此型瘤细胞比普通型的小）。瘤细胞通常围绕血管周围簇状排列，通过免疫组化用CD30或ALK抗体可清楚的显示此现象。偶尔，组织细胞呈现噬红细胞现象。小细胞型表现为由不规则核的小至中等瘤细胞组成。有些病例绝大多数细胞胞质淡染、中位核，这种细胞称为“煎蛋细胞”，罕见情况也可见印戒样细胞。“标志性细胞”经常聚集在血管周围。当外周血受累时，细胞抹片可见到似花朵样的异型细胞。“霍奇金样”型形态学特征相似于结节硬化性经典型霍奇金淋巴瘤（NSCHL）。表现为模糊的结节样纤维化伴被膜增厚、一定数量的肿瘤细胞类似于经典RS细胞。复合型形态学特征是，在一个淋巴结活检中常见到不止一种形态。有时复发病例也可能显示形态学特征与最初所见不同。当然，也存在其他组织学类型：巨细胞丰富型、肉瘤样型和印戒样型ALCL[10]。 3、免疫表型： CD3是应用最广泛的全T细胞标记物，但超过75%的ALCL，ALK 病例是阴性的。绝大多数病例CD2、CD4和CD5是阳性的（70%）；大多数病例表达细胞毒性相关蛋白TIA-1、粒酶B和/或穿孔素；CD8通常阴性，也有罕见的CD8阳性病例；CD43表达在2/3病例，不同程度表达CD45和CD45RO，强表达CD25。罕见表达CD15，BCL-2、EBV是阴性的。肿瘤细胞CD30阳性，阳性部位在胞膜和高尔基区。大细胞染色最强，较小的肿瘤细胞可能CD30弱阳或者阴性。在t（2；5）/NPM-ALK易位的绝大多数病例中，大细胞ALK着色在胞浆和胞核，小细胞通常局限于肿瘤细胞核。其他非t（2；5）/NPM-ALK易位者，ALK染色可以是胞膜也可以是胞浆。绝大多数病例ALK ALCL的EMA阳性，但有些病例仅部分瘤细胞阳性；同样绝大多数病例表达一个或更多T细胞抗原。然而，由于可丢失多个全T抗原，一些病例可呈现明显的“nullcell”表型[10]。 4、分子遗传学检测： 大约90%ALCL，ALK 病例呈克隆性TCR重排。大多数ALCL与t（2；5）（p23；q35）易位有关，即位于5q35编码的NPM（核相关性磷蛋白）的基因与位于2p23编码的ALK（酪氨酸激酶受体）基因融合。也存在ALK和其他位于1，2，3，17，19，22号染色体上的配体基因的变异易位。已发现除了t（2；5）之外，涉及ALK基因的p23至少有11种不同易位。在ALK ALCL病例中，117个基因过表达，其中BCL-6、PTPN12（酪氨酸磷酸酶）、serpinA1和C/EBPβ是P值有意义得的四个过表达基因[9]。 三、鉴别诊断： ALCL的鉴别诊断见下表[9]。
参考文献 1. Graff Z, Mendoza-Urias G, Barche A, et al. Primary Cutaneous ALK-positive anaplastic large cell lymphoma. Pediatrics, 2015, 137. 2. Tian C, Yu Y, Yang H, et al. ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with prominent bone involvement in a 13-year-old boy. Onco TargetsTher, 2016, 9(4): 265-268. 3.Dong X,Li J, Huo N, et al. Primary central nervous system ALK-positive anaplastic large cell lymphoma in an adult: A rare case report. Medicine(Baltimore), 2016, 95(49): e5534. 4. He R, Viswanatha DS. Leukemic phase of ALK-positive anaplastic large cell lymphoma. Blood, 2013, 121(11): 1934. 5. Li W, Repnikova E.ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma with marked leukemoid reaction and hemophagocytic lymphohistiocytosis.Blood, 2016,127(16): 2041. 6. Alsop S, Sanger WG, Elenitoba-Johnson KS, et al. Chronic myeloid leukemia as a secondary malignancy after ALK-positive anaplastic large cell lymphoma. Hum Pathol, 2007,38(10): 1576-1580. 7.Liu T,He M, Carlson DL, et al. ALK-positive anaplastic large cell lymphoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Int J Surg Pathol, 2010, 18(5): 424-428. 8. Salaverria I, Beà S,Lopez-Guillermo A, et al. Genomic profiling reveals different genetic aberrations in systemic ALK-positive and ALK-negative anaplastic large cell lymphomas.Br J Haematol, 2008, 140(5): 516-526. 9. 陈刚，李小秋．译．[美]Elaine S. Jaffe, Nancy Lee Harris, James W. Vardiman，Elias Campo, Daniel A. Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013． 10. 周小鸽，陈辉树．译．[美]Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris,等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，2008．
病例提供者：
高海燕，副研究员，硕士研究生，美博邦血液病诊断论坛细胞形态讨论版版主，就职于哈尔滨医科大学附属第二医院血液内科实验室。现主要从事各种血液疾病的病理诊断（骨髓细胞学与骨髓病理学）。另外，还共同负责特殊血液病患者的血细胞单采工作及造血干细胞冷冻。熟练操作血细胞分离机进行外周血造血干细胞采集；白细胞、红细胞、血小板的单采和血浆置换等，用以协助造血干细胞移植和危重患者的抢救工作。 教育工作经历：2007年7月毕业于哈尔滨医科大学病理学专业，同年留校就职于哈尔滨医科大学附属第二医院血液内科实验室工作。2013年1月-6月在苏州血液病研究所进修学习骨髓形态及骨髓活检等技术。 研究方向：骨髓细胞学与骨髓病理学 学术及科研成果：第一作者发表SCI论文1篇，国内核心期刊文章10余篇；工作中参与多项课题研究；参与新技术1项，主持新技术1项，均获校级及省卫生厅二等奖。 社会任职：中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会血液病理工作组第二届委员会委员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会血液内科专业委员会委员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会委员。 |
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