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病例回顾
诊断及解析
专家点评  点评专家：河北省胸科医院 影像科 王新举主任 首先感谢武汉大学中南医院医学影像科胡元楠、鲁植艳教授提供的非常精彩的病例及分析，也感谢群主、后台工作的同志，感谢关注结核影像的同仁，感谢你们的支持。 最近群里的病例讨论，临床医生的发言非常积极，理论、实践面面俱到，而且命中率很高，从中我们也学到了很多东西。相反群里的影像科大夫发言减少，作为影像科大夫，我感到了巨大的危机，最近在结核影像中读了的一篇文章，“要做医生，不做读片匠”很好地阐述了影像科医师与临床的之间的差距，摆在我们面前的挑战就是我们必须要学习，学习新的临床检验知识、学习新的病理进展，学习由于新的临床检验知识、新的病理进展，引起疾病新的分型、分类变化，学习临床知识，做好影像科医师，这次点评想在讨论的同时，就影像科和临床医生的知识结构的差距、思路上的不同，着手点的不同，体现在病例的分析上，找到我们努力的方向。不妥之处敬请批评指正，将虚心学习，天天向上。
一、临床资料过滤、判读 患者，男，67岁，胸部不适1月余，行胸部CT发现纵隔肿块1天，于1月前无明显诱因出现胸部呈放射性疼痛，放射至后背肩部，伴轻微发热，偶伴痰中带血 胸部CT（2016年6月20日）示：右侧胸腔积气；双肺未见肿块，WBC15.63X109/L↑肿瘤标志物：前列腺癌tPSA↑痰培养、抗酸染色：（-），气管镜检诊断：支气管慢性炎症，右下叶背段开口狭窄。 PET-CT 中后纵隔偏右侧肿块，代谢异常增高，结合本院前次CT及MR检查所见，考虑炎性病变可能性大，建议结合病理活检。纵隔及双肺门多发淋巴结伴钙化，代谢异常增高，考虑淋巴结炎。右侧胸腔少量积液；右侧后壁胸膜增厚。 二、影像所见之重点 CT平扫示巨大肿块，呈软组织密度，密度尚均匀，大小约40mm×69mm×62mm。纵隔内7区淋巴结稍肿大。 MRI示肿块呈长T1长T2信号，中心区域T2信号更高（坏死）。MRI增强示肿块呈周边环形强化，中心区域未见强化。 三、分析，诊断之路 依照影像所见过滤出临床资料中红色字体为重点，开启探索之旅：队旗---巨大肿块。 定位分析： 影像 肿块与背侧胸膜呈角为钝角，与增厚的胸膜分界清晰。肿块上下缘位于肺内，MRI冠状位示肿块呈类圆形，位于肺内 临床 偶伴痰中带血-----位于肺内 胸部呈放射性疼痛----胸膜受累 肺内巨大肿块------诊断、鉴别诊断提纲 定性分析： 诊断------临床特点：老年男性 影像特点：肺内巨大肿块（4月内形成），肿块边界清晰，强化为肿块中心坏死厚环强化，肿块前上实性明显强化。强化区PET-CT代谢异常增高。 可以定性：肺内巨大恶性肿块。 至此影像科之旅结束。 至少我们的报告如此，绝大多数影像科大夫如此。 此时仍有人在长征路上：临床大夫，少数数影像科大夫，极少数写文章的影像科大夫。 文章：巨大类球形肿块“肉瘤样”强化方式：即肿块呈不均匀强化，周边强化明显，中央坏死区轻度强化或不强化。 是不是很接近目标了呢？ 这条路上有很多路标指引我们抵达终点： 一个有特征性的影像表现 一个有鉴别意义影像表现 一个有指向性的影像表现或强化方式 一个有重要提示性的检验结果 一个有重要提示与肿瘤相关临床症状与体征 一个有相同表现肿块在与年龄、性别、部位联系可能出现不同的鉴别诊断疾病排序。 我们都在路上……… 2004 年新的 WHO 肺肿瘤分类中，第 6 类命名为“伴有形性/肉瘤样/肉瘤成分的癌”即为肉瘤样癌，分为多形性癌，梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤及肺母细胞癌等 5 个亚型。而2015新版基于发病人群、发生部位、组织形态及分子遗传学差异，将前３者归于一个章节，后２个独立成章。肉瘤样癌是一个通用术语，包括多形性癌，癌肉瘤和肺母细胞瘤。出于这个原因，最好对这些实体瘤使用特殊术语而非通用术语。这同时也能避免与真正的肉瘤混淆。
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