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导言 老年性便秘的发病与老年肠道解剖及生理功能改变有一定关系，多由老年肠肌张力降低，肠蠕动力减弱造成，是临床上最常见的病证之一，常是急性心脑血管疾病的常见诱发因素和致死因素。 病因病机《内经》提出：“五脏者藏精气而不泻，六腑者传化物而不藏。”六腑以通为用，而大肠的传导功能的失常，常常因饮食、劳倦、情志所伤，气血阴阳亏虚所致。病因病机分类如下： ①饮食所伤：过食辛辣厚味，饮酒过多致肠胃积热，耗伤津液以致肠道干涩燥结，通降失常； ②情志所伤：精神紧张，生活无规律，或情志失和，忧思气结，气郁伤肝，肝气郁滞以致气机升降失常，大肠传导失常。气有余便是火，肝郁化火，灼伤津液，津亏肠涸。 ③气血阴阳亏虚：年老体弱，久病重病之人或过用汗、利、燥热、苦寒之剂等多种原因，气血阴阳受损。气虚则大肠传导无力；血虚则大肠不荣；阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力。 老年人多年老气虚，往往合并呼吸道疾病，素有痰浊，肺失宣肃之职，津液失于敷布，则肠道干枯，便燥成秘。《灵枢·经脉》曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《血证论》云：“肺移热于大肠则便结，肠津不润则便结，肺气不降则便结。”另外若大肠传导不畅，腑气阻滞也可影响肺的宣降功能而出现胸闷、咳喘之症。证属肺失宣肃、升降失常。治以宣肺益气、通腑降浊。方选清燥救肺汤加减：黄芪、生白术、桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶、杏仁、桔梗、百合、莱菔子、生地黄、麦门冬。本方以黄芪、生白术、百合、生地黄、麦门冬益气养阴润肺；桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶、杏仁、桔梗等宣降肺气；莱菔子、枳壳宽肠下气、除胀行滞，诸药配伍，共凑宣肺益气、通腑降浊之功。此为“开上通下、腑病治脏”之法，充分体现了中医治病整体观念的优势。 人至老年，元气已虚，脾胃传化功能下降，气机升降难行，故常出现腹胀、纳差，且脾不为胃行其津液，阴虚津亏则肠道干涸，乃至便秘。证属中气不足，运化无力，治以补气健脾、润肠通便。方选补中益气汤加减：黄芪、太子参、生白术、当归、陈皮、升麻、枳壳、焦槟榔、麦门冬、生地黄、玄参。方中补中益气汤补气健脾使脾肺之气得以内充则传送有力，大便畅通；麦门冬、生地黄、玄参养阴增液；枳壳、焦槟榔疏通气机，使气化正常，津液得以正常输布，腑气得通，大便得行。重用黄芪、太子参、生白术。大剂量生白术(每剂30－50g)具有良好的益气通便之功。 《景岳全书·秘结》：“凡属老人、虚人、阴脏人与产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之虚即津液之耗。”老年患者脏腑柔弱，气血津液多化生不足，血虚津少不能下润大肠以致肠道干涩，燥结便秘。若擅用攻下之法，徒损阴液，便秘日甚。治当滋阴养血、润肠通便。方选润肠丸合增液汤加减：当归、生地黄、白芍药、桃仁、麻仁、枳壳、麦门冬、玄参、知母、何首乌、肉苁蓉、生大黄(后下)。方中当归、白芍药、何首乌、肉苁蓉养血润燥；玄参、生地黄、麦门冬、知母滋阴泻热通便兼以增水行舟；桃仁、麻仁体润滋阴，濡润肠道；生大黄(后下)以助通便，急下存阴；枳壳理气宽中，并使滋阴补血之品补而不滞，无碍胃之虑。诸药配伍，共奏养血润燥，滋阴通便之功。 随着年龄的增长，人逐渐进入老年，五脏日衰，气血阴阳匮乏，常因虚致瘀，老年人又多有长年积劳耗损，多属久病入血，久病必瘀。瘀血内阻，气机失调，气行则水行，气滞则津停，致大肠失润，传导失常，出现便干难解。属气滞血瘀，传化失职，治以行气活血、通下导滞，方选血府逐瘀汤加减：当归、川芎、生地黄、桃仁、丹参、决明子、白芍、枳壳、厚朴、焦槟榔、川牛膝。方中当归、白芍、丹参养血活血；川芎活血，行血中之气；桃仁、决明子活血、润肠通便；生地黄养阴清热；枳壳、厚朴、焦槟榔理气行滞；川牛膝活血，引热下行；桔梗开宣肺气，合枳壳一升一降，调整气机，取气行则血行之意，全方共凑行气活血、通下导滞之功。 老年患者真阳不足或脾肾阳虚，温煦无权，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难。常伴有腹胀、纳差、腰酸肢冷、夜尿频数及舌淡苔白，脉沉迟等症状，均为脾肾阳虚之象。宜治以温阳通便，方选理中丸合济川煎加减：党参、白术、炮姜、肉桂、肉苁蓉、制首乌、牛膝、当归、厚朴、枳实。方中党参、白术、炮姜益气温脾，肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠；牛膝助肉苁蓉补肾壮腰、善于下行；当归养血润肠；厚朴、枳壳消胀除满、宽肠下气而助通便。便秘严重，加麻子仁、郁李仁以润肠通便；畏寒明显，加肉桂以温阳散寒。诸药配伍，重在治本，佐以通便治标，补中有通，寓通于补，通不伤正，共凑温阳通便之功。 上述诸种情况有时单独可见，有时相兼并见，故各种治法应随症灵活运用。如血虚而兼燥热者，宜养血润燥，佐以泻热通腑。气虚、血虚往往相兼出现，治疗时应根据气血偏虚轻重，采用益气养血，润肠通便之法。气虚而兼阳虚者，则宜益气润肠，佐以温阳通便之法。 1经典医案 2经典医案 |
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