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美国德州大学安德森癌症中心的 Vitale 教授等报道了 1 例急性髓系白血病 （AML） 完全缓解后出现急性早幼粒细胞白血病 （APL） 的病例，相关的内容发表于近期的 American Journal of Hematology 上。 患者 42 岁女性，自觉全身乏力，易出现瘀斑并有血尿。外周血原始粒细胞占 91%，形态学及免疫表型分析提示为 AML （图 1），细胞遗传学提示 6 号染色体长臂缺失（图 2），荧光原位杂交（FISH） 未发现 PML-RARA 融合，FLT3 基因内部串联重复突变，共嵌入了 24 对碱基。
该患者使用伊达比星和阿糖胞苷进行诱导化疗，最终达到完全缓解，之后接受了 3 个疗程的高剂量阿糖胞苷进行巩固化疗。但是在诊断 6 个月后该患者复发。 再次就诊时，该患者外周血原始粒细胞占 91%，并且出现了弥散性血管内凝血 （DIC） 的表现。患者自诉有持续严重的头痛，检查发现颅内出血。骨髓活检示原始粒细胞增多 （图 3-5），形态与初次的 AML 相似。
图 5 复发时的骨髓标本涂片，显示大量核折叠、胞质少且无 Auer 小体的原始细胞，与初次诊断时的原始细胞特征一致，髓过氧化物酶染色阳性，1000× 细胞遗传学示 3 号染色体长臂 1 区 2 带与长臂 2 区 7 带发生倒位突变，22 号染色体 1 区 1 带 2 亚带异常，而原来存在的 6 号染色体长臂缺失本次未发现 （图 6）。基因序列检测依旧提示 FLT3 基因内部串联重复突变，共嵌入了 24 对碱基。
本次使用阿糖胞苷、氟达拉滨及索拉菲尼进行挽救治疗。7 天后，检测到 PML-RARA 融合基因，这一结果提示患者为 APL，立即使用全反式维甲酸及伊达比星治疗，但该患者最终死于 DIC 引发的多器官功能衰竭。 作者进行了进一步的研究。在骨髓样本中，FISH 示约 99% 的细胞存在 PML-RARA 融合 （图 7），也发现了 17 号和 15 号染色体长臂的插入易位。为了确定最初未发现 PML-RARA 融合是否为误诊，进行了再次的检测，结果仍提示 PML-RARA 融合阴性 （图 8）。由此可知，该患者在初次缓解之后又出现 PML-RARA 融合基因，这导致了患者出现 APL。
PML-RARA 融合蛋白是 APL 的标志。截至目前，在初次治疗缓解后出现 PML-RARA 融合基因而出现 APL 的病例还未有报道。出现这一情况可能是由于 PML-RARA 低于检测的最低标准，也有可能是由于接受了蒽环类化疗药物而导致治疗相关的 APL，但该病例与治疗相关的 APL 的相似度较低。 由于该患者是在 AML 治疗缓解后再次出现不适，而且两次均见大量原始细胞及 FLT3 基因内部串联重复突变，这对诊断 APL 造成了巨大的阻碍。但回顾分析，患者出现颅内出血和 DIC，这与 APL 的临床表现相符。 在这一病例中，仅靠形态学和遗传学无法排除是否存在 PML-RARA 融合，可以通过聚合酶链反应等方法来帮助判断。这一病例提示临床医师，就算高度怀疑为 AML 复发，也应该检测是否存在 PML-RARA 融合以排除 APL 的存在。 编辑：张跃奇 |
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