感恩有时是最简单不过的事:一个微笑,一声谢谢,一个善意的举动……都只不过是举手之劳,只要心存感激,做起来并不难。一颗感恩的心,是黑暗中的火焰,给人们光明;是大海中的一滴水,给人们滋润;是沙漠中的一弘泉水,给人们期待…… 空洞型肺癌的影像鉴别诊断,是基于我的152例空洞型肺癌及24例鼻涕泡样肺癌 一般肺囊肿,肺大泡壁相对比较薄 第一个病例是肺腺癌,边缘有毛刺,多发小空泡,直径不到5mm; 第二个病例是典型的肺癌坏死后形成的厚壁空洞; 第三个病例也可以称为空洞,但和第二个不完全相同,壁较薄,内有分隔,我们也称为假性空洞,是支气管活瓣作用形成的,我们也称为假大空。
一定要记住年龄对空洞诊断的意义: 35岁以下空洞以结核最常见 本例单纯看影像,很容易诊断肺癌:毛刺,分隔(结核少见);但是从年龄上(35岁以下)诊断肺癌要非常慎重。 然后我们增强扫描三期,CT值和平扫比没有任何变化,就是没有任何强化,手术病理证实我们诊断:结核球 年龄在肺空洞的诊断中相当重要 我们再来看空洞的大小,我以2- 3厘米为界, 对长径两厘米以下的空洞,诊断肺癌要相当的慎重。 多年前的一个病例,当时缺乏认识,直径不到两厘米,边缘略模糊,但内部有个清晰的空洞,后来手术结果: 隐球菌 再次强调对于两厘米的空洞,诊断肺癌要相当慎重 直径两厘米以下,壁较薄,局部似有壁结节,洞壁较光滑,手术病理 :支扩伴感染 病灶较小,一厘米多,内空洞边缘清晰,外缘光整,强化不明显,对于较小或略超过两厘米的诊断肺癌要慎重。 我个人诊断肺癌的时候,不太考虑洞壁厚薄的因素 这两个都是厚壁空洞,哪个是肺癌?哪个是结核? 前一个空洞洞壁厚薄不均,红箭头所指有强化,后一个虽然也是厚壁,有类似于壁结节的感觉,但强化程度显然比前一个低,红箭头所指有肺内浸润,手术证实第一个是肺鳞癌,后一个痰中查到结核杆菌。 再看看薄壁空洞,上方的病例周围有卫星灶,伴引流支气管壁的增厚,是结核;后一个病例要警惕,壁虽然薄,空洞内是有分隔的,分隔的壁还略有增厚,手术证实是肺腺癌,薄壁空腔样的腺癌,假大空。 上图第一条并不绝对, 大家一定要知道 第二条,内壁光整的空洞,结核常见,肺癌空洞可能占到15%左右 第四条是因为胸膜和结核球之间的粘连 壁厚薄不均,红箭头所指有壁结节,外壁厚薄不均,伴有分叶,洞内没有分隔,典型的低分化鳞癌 这个病例主要看形态,内外壁都相当光整,或说都是圆形的,另外病变内侧有卫星灶,显然是个结核。 有文献说内壁及外壁都光滑的病灶,结核多见,能占到39%,肺癌仅仅占到3%,差距有相当的意义。 外壁有分叶,内壁光滑的空洞不具有特异性,需要结合别的征象,比如有无强化,分叶,胸膜凹陷的有无及形态。 PET-CT高摄取,未定性,强调下,对于肺内的结节包括空洞,PET-CT的优势远远没有平扫和增强CT的优势大 我倾向于肺癌,又加了个平扫,主要目的做MPR 内壁厚薄不均,外壁不光整,分叶明显,穿刺证实 为肺鳞癌 这样典型的病变应该都没问题,壁厚薄不均,边缘深分叶,长短不一的毛刺,洞内分隔,这样的病例诊断肺癌,要有充足的信心,手术证实腺癌 我的100例,钙化的3%,华西的比例也是3%,只是病例少了些,好像只有39例 只看病灶形态,洞壁厚薄不均,局部类似壁结节改变,诊断结核没有疑问的是,是周围有好多点状卫星灶,且平扫和增强无变化,当然我们强调的洞壁有钙化,肺癌的可能只有3% 两个要素 1、实性肿块,就是不能伴有磨玻璃,因为伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞 2,是要和洞壁平行的支气管,不能是垂直的, 满足这两个条件的,炎性可能大 这种征象在我的30多例结核中没见到,肺癌罕见 洞壁较厚,有向腔内突起的壁结节,诊断肺癌似乎是支持的,但外壁又相当光整,仔细看洞壁有与洞壁平行的支气管,且显示相当清晰,提示洞壁有部分是实变的肺组织,重建图上显示强化相当均匀, 这点就可以鉴别结核和肺癌,结核大多是干酪灶,强化不明显,肺癌不会强化如此均匀,这点可以断定是个炎性空洞,高度提示这是个慢性肺脓肿 厚壁空洞,纵膈窗病变上缘似有分叶,内有液平,但周围似乎有晕,提示病变边缘比较模糊,有良性兼恶性的特点,但横轴位壁上似乎有与洞壁平行的支气管,不确定,切薄后发现箭头所指是清晰的与洞壁平行的支气管,洞壁上方还有个圆形小气泡,这是提示炎性病变的地方。 强调下,洞壁的支气管是指真性空洞,就是厚壁,实性空洞,像上图虽然洞壁也可以看到与洞壁平行的支气管,但是有毛玻璃成分,这个在腺癌比较常见,所以说实性空洞,和洞壁平行是二者必须同时具备的要素 前提很重要,未经治疗 癌性空洞是坏死物经引流支气管排出形成的,肺癌是处在不段的增值中,增值的微小裂隙CT上肉眼无法观察,化疗后可以降低增值力,化疗病例中可以看到空洞与支气管相通。结核和脓肿的空洞是个炎性过程,引流到支气管就形成了有感染的窦道或瘘管样的东西,很难闭合,因此结核常见与引流支气管相通,而引流支气管壁的增厚往往是炎性改变造成的。 注意:该征象在真性空洞中特异性高,在少数的假性空洞中也可出现此征象,需引起注意。 对于小病灶形成空洞,诊断肺癌,必须慎重 该病例引流支气管与空洞相通,支气管壁厚,因此尽管有毛刺,胸膜牵拉,还是比较轻易的做出结核的诊断 多年前的病例,仔细观察引流支气管壁厚,与洞相通,周围片状侵润,因此尽管有胸膜凹陷,有小空洞,还是提示结核,痰检到结核杆菌。 个人认为,支气管截断征几乎是肺癌诊断中,特异性最高的征象 该征象在炎性和结核中几乎没遇到过 洞壁的血管,腺癌常见,鳞癌较少,结核罕见 结核的破坏力类似于“三光政策”。所到之处,均形成干酪灶,血管都被破坏 下图内外壁圆形,肺癌的可能性只有3%,增强后洞壁没有任何强化,当然洞壁内没有血管,结核 上图洞壁不规则,且洞壁有明显强化的血管,这在结核中是罕见的,或不会发生,经穿刺证实是肺腺癌。 在空洞型病变的诊断中,我一直认为增强扫描相当重要,甚至是在很多情况下是最重要的一部分。 内外壁圆形,周围卫星灶,小于两厘米,诊断结核 该病例主要强调的是强化。
厚壁空洞,洞壁相对规整,外缘分叶,这样的征象肺癌、炎症、结核都可以;但是增强均匀,几乎看不到任何低密度区,这在肺癌中是不可思议的,结核几乎是不强化,且洞壁上有几乎与洞壁平行的支气管,所以最大可能是肺的慢性脓肿,经过长达两个多月的抗炎治疗, 病变基本消失。 该病例,大片液化坏死,内多发空泡,初学者可能感觉是感染,但红箭头所指洞壁虽然不很厚,但仍可见到边界不清的低密度区,黄箭头所指病变侵犯胸膜。 空洞内絮状影,典型霉菌感染征象 一定要记住,在免疫力低下,或白细胞降低的病人,如果在化疗过程中出现痰中带血,最大可能不是肿瘤进展,也不是侵犯血管,而是侵袭性的肺曲霉菌感染 该病例进展较快,悬球征-霉菌感染的特异征象 分隔相对简单 上图:边界清晰厚壁空洞,局部胸膜凹陷,内有多发纤细分割,腺癌 下图:卫星灶,结核 ,结核洞壁分隔比较少见 病变肋骨侵犯,肺鳞癌伴发感染 病史似乎是炎性, 空洞型病变,靠近纵隔的时候,一定要看对纵隔是否有侵蚀,这是相当重要的 红箭头所指是右上肺静脉,起始部是完好的,上一层被病变完全包埋,管腔变窄,管壁形态不规则,并侵犯相邻纵隔 肺癌靠近纵隔时,对纵隔的侵犯,对诊断有重要诊断价值,炎症的话很少会侵犯血管 肉瘤肺转移虽然很容易发生空洞,但总体发病率偏低,所以空洞型肺转移原发灶以鳞癌和广义上腺癌常见 强调两点:部分空洞型肺转移,洞壁可以菲薄,鳞癌最常见,腺癌也不少见,而广义上腺癌的肺转移有些可以类似于原发性肺癌,这点相当重要,乳腺癌,结肠癌,肾癌等,不出现空洞的肺转移可以类似于原发性肺癌,出现空洞的也可以类似原发性肺癌。 双肺多发空洞和空泡,很难认为肺转移,穿刺了两个病灶都是肺鳞癌,周围磨玻璃是转移瘤引起出血。 该例当时没发现肾病变,先发现肺病变 肾癌的肺转移是可以做手术的 左下肺的病变类似于原发的肺癌 肉瘤肺转移形成空洞比较多见,与单发肺癌不容易鉴别 如何鉴别肺鳞癌与腺癌: 第一条,如果洞壁大部分是坏死构成,最大可能是鳞癌,腺癌的坏死相对少见;如果洞壁上有强化血管的话,提示腺癌可能大些,但不绝对 第二条腺癌的空洞较鳞癌更常见分隔, 个人理解是因为有部分是假性空洞,而腺癌部分真性空洞也可以见到分隔,推测因为腺癌的破坏力差,鳞癌强,分割少,但也可见到 第三条 女性的空洞肺癌多见腺癌,我的152例中女性空洞肺癌只有34例,腺癌占28例,比例82%,男性鳞癌腺癌基本各占一半,腺癌48%左右 第四条 薄壁空腔型肺癌90%以上都是腺癌,如果薄壁空腔或空泡位于病灶边缘的话,只见于腺癌,位于病灶边缘的空泡我个人称为鼻涕泡 厚壁,大部分坏死,外缘较清晰,穿刺时千万不要穿坏死区 鳞癌破坏力在所有类型肺癌中,都是最强的,所以出现坏死的几率特别是大片坏死的概率,是远远高于腺癌 壁厚,分隔,增强无上例样的大片坏死,洞壁有强化的血管,所有这些都指向是腺癌空洞 上一个是磨玻璃密度肺癌,边缘清晰,内有分隔,空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的,100%为腺癌,很显然这是个假性空洞; 下一个也是肺癌,内有分隔,外下缘箭头所示也是磨玻璃影,这也是腺癌,同时可见叶间裂有转移灶 典型的薄壁空腔型肺癌,也是假大空 尽管洞壁非常薄,但实际局部有增厚,且空腔内有分隔,所以对局部增厚或出现分隔的薄壁空洞,必须高度警惕肺癌的诊断 文献上的图 09年壁非常薄,内有分隔,需密切关注 10年气体吸收,内出现实行成分,虽然体积缩小,但恶性度增高 一个病灶在边缘出现鼻涕泡,可以毫不犹豫的下腺癌诊断 典型的鼻涕泡样肺癌 右肺下叶病变定性?切薄后 在看他一月份的片,是以磨玻璃为主的基础上发生的鼻涕泡 空洞型肺癌更容易侵犯大血管,较早远处血型转移 假大空大多数缺乏坏死,预后较好 从病理来讲述一下,这两个都是空洞型肺癌 上一个真性空洞,下一个假性空洞,大小差不多,分期应该差不多 但从病理上看上一个空洞,洞壁上都是坏死组织,未见到任何细胞结构 下一个薄壁空洞就不一样,黑箭头深染的肿瘤组织,没有坏死,红箭头所指的可以看到还存在些正常的肺泡上皮,我们可以看到厚 、薄壁空洞,病理上完全不全,预后也就不同 2016年著名胸部肿瘤学杂志上的一篇文章 空洞形成的EGFR突变率20%,没有空洞形成的达到47% 磨玻璃肺癌的突变率比较高 后边的一个没有突变 突变和肿瘤的分化有一定关系,中高分化腺癌多些,低分化腺癌少些 肺癌空洞形成,代表可能恶性度高些,突变率也就低些 观察入微的细节,可以起决定性的作用 我也很任性! 我去年拒绝了两个省级协会的副主委和常委。只是因为自己不喜欢! 我最好的作品就是我的每一例诊断报告,和我做过的每一例穿刺! 做好自己就够了。 黄勇 整理者 山鹰勇涌 听雨 亲爱的小伙伴们: 每个阳光灿烂的日子,都会让我们心存感谢!在这真心的感谢陪伴联盟的你们,你们的支持是我们前进的动力。 |
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