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枫叶之国话康复 ID fyzghkf123 在公众号文章《一位加拿大物理治疗师的腰背痛首诊检查和评估,看人家关注什么，在看什么书》，我们介绍了加拿大物理治疗师对于腰背痛患者的问诊和体格检查，今天我们再看看他的腰背痛患者治疗4大原则。 1.削弱影响腰背痛的相关因素 这里并不是指“全部消灭”或者“全面消除”造成患者腰背痛的各种因素，例如，对于某些慢性疼痛，特别是中枢易化性的腰背痛患者，是不太可能做到全部消除的。但是，削弱或者调整各种影响因素还是可行的。这些可以被纠正的影响因素包括： --特定的运动，姿势，应力，行为，活动（活动量）以及重复性的动作等 --一般身体状况：睡眠，压力，抑郁和超重等 接下去，我们一项一项的看。 运动和姿势：如果患者的腰背痛在某个特定姿势或方向而加剧（例如是前屈加重还是后伸加重），那么你就找出一个不会激惹疼痛的运动方式。我可能会使用neutral spine/hip hinge技术（视频1）。此技术强调使用臀部肌肉并收腹。如果患者十分紧张，则放松核心肌群并进行深呼吸。 视频 neutral spine/hip hinge技术 姿势：有些患者总喜欢保持一个姿势，从而造成症状，有些患者是因为害怕而过分保护，使得肌肉十分僵硬。对于这些患者，我就调整他们的正常生理曲线并找到一个患者感觉舒服的生理姿势。我的观点是找到舒服的姿势，而非所谓的理想姿势。 对于中枢易化性慢性疼痛的患者，或许任何的一个动作（例如hip hinge）都会使得疼痛加剧。对于这些人我不在乎运动的技巧而更在意另外一些下面将要讲到的内容，但我仍会教一些生物机制的原则（例如避免肌肉紧张等）让事情变得尽量简单些。 一般身体状况 睡眠：对患者进行睡眠卫生教育，例如优质睡眠的重要性。如果有必要，我会将患者转诊给睡眠治疗师，例如睡眠暂停综合征或者严重心理疾病导致睡眠障碍时。 压力，焦虑，抑郁和其他心理因素：如果这些影响因素和患者的疼痛，损伤等相关，那么应该试图减轻他们的心理压力，强调轻松心态对腰背痛的好处，给一些转移注意力的练习，必要时进行转诊。 体重管理：患教是重要的组成部分，说清肥胖的弊端和不良影响，让患者积极进行运动减肥，必要时转诊进行体内激素和体重控制。 2.进行适度的运动和练习 大量研究证实常规练习和核心肌稳定性练习对于腰背痛的管理具有同样的效果。因此，做一些核心肌训练，走路，骑车以及常规力量练习等都是很好的选择。对于家庭练习，我通常选一些基于McKenzie类型的重复性练习，这些动作具有一定的方向性，该方向能减轻患者的疼痛。 如果患者说不出哪个方向的动作能减轻疼痛，那么我一般会按照如下做法： --对于偏神经病变的患者：通常的运动都是纠正那些“无痛性功能缺失”，因为这些功能缺失限制了患者运动能力，但实际上患者是无痛的，例如髋，踝和肩关节的活动受限或者髋关节核心力量下降等。 --对于核心肌稳定性症状为主的患者：有些患者的核心肌机能退化，出现严重的运动和力量的受限。在这种情况下我会给患者1-2个低强度的练习（例如2-5组，每天2-4次的练习，可能会有一点点疼痛，但不会太过），一是改善他们的运动受限，二是保持原有的活动能力。 在诊所里，对于腰背痛患者，我也偏向进行合适的核心肌，臀肌和常规心血管机能练习。有些物理治疗师可能会批评我，但是考虑到患者家庭练习的依从性较差，尽管时间很短，我宁愿在诊所里，在我的监督下进行些练习，而不是采用那些TENS，治疗用超声等被动治疗。对于以核心稳定性为主要症状的患者，我也会多花些时间跟他们交流。 3.引导患者关于疼痛，运动，姿势的负面想法 虽然我不认为一个物理治疗师应该成为一个心理医生，就如同一个私人教练不会治疗你的骨折一样，但是任何和运动，疼痛，损伤以及姿势相关的担忧以及恐惧，则是物理治疗师应该面对的。 著名物理治疗师Peter O’sullivan已经指出腰背痛患者中思想信念的重要性。疼痛的患者教育已经在不同的个体中显示出重要的作用。 在我的经验中，有些患者对疼痛教育的反应非常良好，但仍有一些患者很难转变对疼痛的固有看法。观念改变是一个长期缓慢的过程，甚至有些人一生都不会改变。几乎所有人都认为疼痛是因为“组织的损伤”，要想患者认为他们的慢性腰背痛可能和损伤无关，很多人没法接受。 在非特异性腰背痛患者中，我总是跟患者说他们的疼痛是因为神经系统敏感性的变化，导致更易于产生疼痛的感觉。我会以此标准进行患者筛选，如果的确是敏感性增加所致，则进行疼痛的患者教育，改变他们的看法。如果不是，至少也没有什么坏处。如果患者愿意听你讲，那么我会边画图边跟患者讲解疼痛的影响因素，并在日后的门诊中进行加强。 如果患者的组织损伤或者MRI阳性发现明确指向该疼痛，那我会告诉患者多数的腰背痛损伤都能通过合适的治疗得到控制。这样患者的心态会得到很好的调整。 在我的门诊中，很大一块内容是对患者进行正面的指导和暗示。有些治疗师喜欢将病情的严重性讲得很重，而实际上他们自己都没有明确证据，这将使患者产生恐惧。我从来不对患者说，“你要这么做，你的后背就糟了”这类的话。我喜欢用正面的词语或暗示来指导患者进行练习。通过这种方法，患者往往自我感觉良好，能极大减轻焦虑并对自己的身体机能充满信心。 你也可以介绍一些患者自己都认为不可能做，但实际可以做的练习。这样会让患者充满信心。然后循序渐进的让患者进行他们自己想要的练习，从而增强自信并最终改变信念。 4.让患者重返他们想要的运动 在我的诊室中，首诊时，97%的腰背痛患者不敢进行过多的弯腰动作。所以，在早期阶段，我要做的就是尽量让他们恢复弯腰动作。不是说要让患者做个100万次，而是我相信，只要有需要，就进行弯腰，无需害怕。 当患者的疼痛接近痊愈，我开始进行一些低强度的脊柱练习，例如Cat Camels和Prayer stretches（图1，2），最后逐渐使得患者在站立位能够自由活动腰背。当然也有一些需要减少脊柱运动的情况，例如： --对于腰背的任何伸，屈或各类活动都不能忍受，而且性质更偏于神经性原因。 --患者有中到重度的骨质疏松，腰背运动有一定风险时。 --那些需要保持最大程度的脊柱僵硬度的运动员，例如举重运动员。 对于以上三类人群，我可能会更多的鼓励尽可能进行髋关节屈曲。当然我不会说“千万不要弯腰或者腰椎已经很糟糕”这类话。之所以鼓励髋关节屈曲，我只是觉得这能让患者通过代偿运动更能实现自己想做的事情。 图1 cat and Camels 图2 prayer and stretches 如果某项练习或动作是患者最终想要达到的目的（例如重新行走）而不仅仅是方案中的一个组成部分，那么你必须根据患者对该动作的耐受力设定每周练习的增量（5-20%之间）。正如Tim Gabbett说的，人们对不同的运动增量的反应是不同的，作为物理治疗师必须根据患者的耐受程度设定弹性的调整空间。 对于有神经病变的腰背痛患者，我偏向于让患者做一个短阵快速的运动，在患者感到疼痛加重之前就停止，每天重复这类运动数次。通过这个方法，在数周之内，我发现好多患者的走路或运动时的无痛感明显改善。 对于在走路时核心稳定性有问题的患者，我通常会说，走路或运动时，只要疼痛不超出你的耐受力，有一点疼痛没有什么关系。然后在此基础上逐渐增加运动量。 除了上述4大内容以外，还有什么可以做的吗？手法治疗吗？ 我得承认，相比较于其他物理治疗师，我用手法治疗比较少。如果患者的腰背痛已经持续数年而且已经用过一堆的被动治疗，我不太愿意再用手法治疗作为首选。况且，我发现在运动手法治疗时，尽管你动作很轻柔，这些腰背痛患者都觉得十分酸痛。 当然，如果患者不能忍受任何运动，或者运动过度，或者因为机能减退和相关合并症而不能进行运动时，则可以考虑运用手法治疗，但是，在我看来，其作用不像大多数物理治疗师认为的那样有效。 当我们对腰背进行手法治疗时，我通常先进行无痛区域的治疗，然后再试图进行有痛区域的治疗。考虑到手法治疗的疗效不具特异性，因此，或许手法治疗在身体的不同部位，既减轻了疼痛，又改善了功能，可以说是一石二鸟。 |
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