重症医学发展的又一个十年——写在重症医学专业学科建立十周年的日子

重症医学发展的又一个十年——写在重症医学专业学科建立十周年的日子

刘大为

十年前的7月4日，国家标准化委员会正式批准重症医学为临床医学二级学科，学科代码：320.58。紧接下来的几个月后，原卫生部将重症医学定位为我国医疗机构的一级诊疗科目，代码28，并颁布了《重症医学科建设与管理指南（试行）》。从那一天起，中国重症医学的发展进入了一个新阶段。

十年前，在老一代人艰苦创业的基础上，重症医学人共同努力，我国重症医学终于走上了专业化、规范化发展的道路。十年来，重症医学在新平台上飞速发展。放眼看去，从全国各地ICU建成数量和系统化方面、从重症医学从业人员不断增加方面，都取得了显而易见的成绩。但更为重要的是，重症医学的专业知识、专业技能得到更为广泛普及；新的科研成果进一步揭示重症发生发展的机制，学术内涵更加丰富，临床实践的依据更加充实；临床上已经在面对更加艰巨的挑战，治疗更为严重的重症患者。

今天，重症医学站上了一个新的、更高的平台，重症医学人已经站在新的起跑线。展望今后的十年，或许，大家起步的位置仍有所不同，但是，对于起跑线上的几个必须要确定的位点，应该予以足够的重视。

一、重症的病因治疗

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡方向发展过程的特点和规律性，并对重症进行治疗的学科。为什么要研究这个过程的特点和规律性，是因为这里面不仅有重症形成的机制，更有重症的病因。

重症与传统的疾病不同，传统疾病的病因也不是重症的病因。在重症医学发展之初，说这句话似乎还需要一些勇气。因为那时，病因的相互混淆几乎是临床常态。过去的十年中，重症病理生理变化的共同通路为重症医学奠定了坚实的研究基础，对这个通路的特点和规律性的研究成果，极大程度上推动了对重症形成机制的理解，为重症发现并确立了更为深刻、更为直接的病因。今天，重症与病因之间的相互关联已经成为临床治疗的重要位点。

传统疾病是重症的诱因，或是重症的前导疾病。正如对休克认识的发展过程，在经历过将原发损伤因素作为病因对休克进行治疗的阶段后，将休克分为低容量性、心源性、分布性和梗阻性四种类型。实际上是将所有的休克归纳为这四种病因，为休克的治疗提供了新的治疗位点。这个过程实际上是将对原发损伤的治疗，从原来的主要治疗转变为基础治疗。这种临床治疗行为的变化，导致了今天看到的休克病死率的持续下降。不仅是在休克，几乎所有类型的重症都具有这样的特征：正压机械通气是治疗还是导致急性呼吸窘迫综合征；血液净化治疗急性肾损伤的作用位点在哪里；等等这些，都需要确立明确的病因，才有真正意义上重症的治疗位点。

重症治疗时，应该首先问自己： '病情在哪里？'就是要明确重症的病因在哪里。紧接下来要问： '我们在哪里？'就是要确定正要实施的治疗方法是否针对这个病因。病因的确定，决定了干预的位点，决定了治疗的水平，影响着治疗的效果。可见，重症的治疗一定是重症医学导向的病因治疗。

二、重症治疗不是方法学的叠加

今天的重症医学，已经发展成为有较为成熟的理论体系，系统的临床治疗理念的医学专业学科。之所以说体系的成熟，是因为重症医学的理论已经完全可以协调、掌控不同干预方法的临床实施。为什么又是'较为成熟'，是因为每个有发展前景的学科一定还有继续上升的空间。

重症治疗理念是由一个或多个临床干预方法具体实施，作用于患者而实现治疗效果的。之所以说'干预'，是因为任何一种方法的实施，不一定只产生治疗作用，同时也会产生损伤作用。简单到静脉输液：张力性容积增加，一定会升高血管内的净水压力。即便是可以缓解由于重症导致的净水压力的迅速下降，甚至在可以增加静脉回心血量的情况下，根据Staling定律，血管内净水压力的单项升高，一定会增加毛细血管的渗出，加重组织水肿。可见，快速输液只是一种方法，甚至，液体复苏也只是整个治疗过程中的一个局部。机械通气、血液净化、体外膜氧合等技术或方法都是如此：看似相同的重症不一定需要同样的干预方法；同样的干预方法也不一定取得同样的治疗效果。

治疗的方法学是重症治疗的基础。技术或方法的正确实施和精准把控，是重症治疗的有效保证。但是，重症的治疗绝对不是方法或技术的简单叠加，也绝不可能在一个重症患者身上应用的监测、治疗方法越多越好，决不能'血压低了就用升压药''没尿了就用血液净化' '病毒性肺炎就用体外膜氧合' 。若有明确的治疗思路，或许，这三种情况只用一种治疗方法就可解决所有问题，而所选择的方法也不在这三种之列。

重症的治疗过程应该是，根据重症医学的理论体系，首先确定具有针对性的治疗思路。在这个思路的框架内，将不同的干预方法有机地结合，连续地实施。

三、重症治疗的过程管理

与传统疾病一样，重症有着自己的发生发展的过程。重症治疗也同样是一个过程。这个治疗过程是由一系列治疗位点组成的完整过程，只是，由于重症的特点，这些治疗位点通常都必须紧密相连，之间不会留有多大空间。

重症治疗过程的第一个作用位点通常是重症的病因。之后的位点也都应该是临床病理生理改变的相应机制。通过对这些作用位点的逐个干预，逐步发展到重症被完全纠正，机体功能恢复。这个过程不是一个盲目的过程，各个治疗位点也不是简单的叠加，而必须是在一个理论体系下，有完整治疗思路引导，不同的干预方法有机结合，针对具体治疗位点的整体过程。

重症的诱因或前导疾病，应该是在重症病因出现之前的治疗位点。这部分的治疗应该主要由其他相关专业负责完成。这种现象，是医学几乎所有专业所共有的特征，就像'窗户破了是感冒的诱因'，修理窗户应该由比医生更好的专业人员来完成。不是所有的疾病都会引起重症，也不是某一个专业的医生可以治疗所有的疾病。

重要的是，重症医学包括了任何疾病与重症之间的相互联系。这些在重症病因之前的作用位点，也是重症治疗整体过程的组成部分。重症医学专业人员通常会从重症的角度出发，协助或指导其他专家，及时、有效地控制重症诱因，避免或缓解重症的发生。这正是重症医学的防患于未然。

可见，重症治疗是在重症医学指导下对重症的完整管理过程。

无论回首往事，还是展望明天，无不感受到重症医学焕发出的蓬勃朝气。面对脆弱的生命、面对社会巨大需求的呼唤、迎接艰难的挑战；克服了面前的困难，更大的难题紧接在后面。这，正是学科的魅力，生命的魅力！

更让人欣慰的是，在学科发展的道路上，重症医学人，正在给出一个又一个新的、正确的答案。

中华重症医学电子杂志, 2018,4(0) : E030-E030. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.E030

一个人至少拥有一个梦想，有一个理由去坚强。心若没有栖息的地方，到哪里都是在流浪。

——三毛