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近期，《冠心病合理用药指南》第2版新书发布会在沈阳隆重召开, 最新版指南侧重冠心病治疗的用药经验和治疗技巧，更强调其易用性和使用性，为广大基层医生正确用药、规范化用药提供了指导性纲领。小编整理了该版指南的冠心病用药分类和使用要点，只是选择了该版指南的冠心病用药分类和使用要点的部分内容，供大家参考。 冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。新版指南指出，用于冠心病治疗的药物主要有两大类，包括改善缺血、减轻症状的药物和预防心肌梗死，改善预后的药物。 一、改善缺血、减轻症状的药物 改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β 受体阻滞剂，同时兼具两方面的作用。目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂。 1、β 受体阻滞剂：β 受体阻滞剂能够降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 目前临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α 和β 受体阻滞的药物，在CSA 的治疗中也有效。其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量。 2、硝酸酯类药物：硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。 长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8 ～ 12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。 3、钙通道阻滞剂：CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。地尔硫䓬和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。 当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB 联用较单药更有效。非二氢吡啶类CCB 和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。 4、其他治疗药物：包括代谢性药物和尼可地尔两种药物，曲美他嗪能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60 mg/d，分3 次口服。尼可地尔通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。常用剂量为6 mg/d，分3次口服。 减轻症状、改善缺血的药物使用建议 Ⅰ类：
Ⅱa 类：当使用长效CCB 单一治疗或联合β 受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平C）。 Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。 二、预防心肌梗死，改善预后的药物 1、阿司匹林：随机对照试验证实了慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。 2、氯吡格雷：用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于ACS 患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。常用维持剂量为75 mg，每天l 次口服。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。 3、替格瑞洛：既往1～3 年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素［＞65 岁、③糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全（肌酐清除率＜ 60 ml/min）］的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg，每日2 次）12 ～ 30 个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯吡格雷与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管医师指导下进行。 4、抗凝药物：稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。对于NSTE-ACS患者，现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量为60～70 U/kg（最大量为5000U），然后以12～15 U/（kg.h）（最大量为1000U）静脉滴注，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时间（APTT），目标范围为50～75 秒。 应用低分子肝素（LMWH）治疗的ACS患者，Ⅹa 因子抑制的理想水平尚未确定。不推荐使用直接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者。对于STEMI患者，比伐芦定或肝素可作为急诊PCI 术中抗凝、溶栓的辅助治疗和血栓高危患者的预防。 5、β受体阻滞剂：多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。 6、他汀类药物：他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C 水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C 的目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。选择这一治疗目标还可扩展至基线LDL-C ＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的极高危患者。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。 7、血管紧张素转化酶抑制剂：此类药物是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。除有效降压外，ACEI 和ARB 还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。对于稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 改善预后的药物治疗建议 Ⅰ类：
Ⅱ a 类：
Ⅱ b 类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C 和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。 来源：《冠心病合理用药指南》第二版内容整理 |
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