来源:医考之声 公众号 作者:医考君 今天谈谈Graves病治疗 Graves病是自身免疫性疾病 你还能让他不产生抗体? 所以没法病因治疗咯 那能想办法减少甲状腺激素分泌 这样症状就会减轻或消失 核医学科说 治甲亢,核医学最厉害 外科医生呵呵一笑 当然选手术,核医学懂什么 内科医生说 外科那一伙就知道切切切,其他的啥都不会 别怼,别怼 医考君来评评理 你们各有特色,都有各自特定的患者群体 不是你想切就切,要吃药就吃药 这个是有规定的 请看医考君装逼 甲亢治疗三板斧 药物、碘131、手术 首选药物 药物不行用碘131或手术 第一板斧:药物治疗 (首选治疗) 抗甲状腺药物治疗 能够抑制甲状腺激素的合成 从而达到治疗甲亢的目的 药物治疗只是抑制了甲状腺激素合成 效果不及手术和碘131强大 只能用甲状腺轻中度肿大(I、II度肿大) 且病情较轻的患者 虽然停药3个月后复发率高达75% 但它是一个甲状腺没有破坏的治疗 所以,在我国还首选 抗甲状腺药物有2类 硫脲类:代表药物“丙硫氧嘧啶” 咪唑类:代表药物“甲巯咪唑”(他巴唑) 丙硫氧嘧啶特点是 作用快、肝毒性大、不致畸 不致畸: 可作为妊娠前3月首选 妊娠3个月后,改用肝毒性小的他巴唑 因为妊娠前3月是胎儿器官分化关键时期 作用快: 用于甲亢危象、术前准备,迅速降低甲状腺激素 (除抑制合成外,还可以抑制T4转化为高活性的T3) 所以作为甲亢危象首选 所以 丙硫氧嘧啶用于2种情形 妊娠前3个月和甲亢危象 他巴唑的特点是 作用稍慢,肝毒性小、可致畸 肝毒性小,可长期吃,一般情况作为首选 可致畸,只能用于妊娠3个月以后 抗甲状腺药物都有一个共同的副作用 骨髓抑制——粒细胞减少 若中性粒细胞<1.5×109/L时应停药处理 有白细胞减少,但中性粒细胞>1.5×10 9/L无需停药 加用升白细胞药物即可(鲨肝醇) 选药小结: 口诀:首选他,孕3丙 (3就是丙,甲乙丙嘛) 首选及孕3月后:他巴唑 孕前3月、甲亢危象:丙硫氧嘧啶 甲亢缓解的定义是 停药1年,甲功正常 但是 药物治疗甲亢复发率非常高 75%的病人在停药3个月后复发 所以就要进行下一种治疗 第二板斧:碘131治疗 甲状腺天性爱吃碘 我们就利用他这种嗜好 给点一点“毒碘” —碘131 碘131被吸收进甲状腺以后 就会释放射程为2mm的β射线 这样就把甲状腺细胞给杀死了 那么 哪些甲亢碘131治疗呢? 口诀:药不过三,心突粒减 【药】物【不】管用或【过】敏 甲状腺【三】度肿大,合并【心】脏病 浸润性【突】眼,【粒】细胞【减】少
或者用药时粒细胞减少需停药 就没法继续用药了 甲状腺III度肿大,肿太大药物治疗效果不好 有浸润性突眼 不尽快控制会造成严重眼部疾病 所以就选碘131了 禁忌症:哺乳期和孕妇 碘131能发射β射线 他能通过胎盘和乳汁,传给孩子 这样不把孩子的甲状腺也杀了吗 再一,射线可以致畸啊 第三板斧:手术治疗 1、哪些人要做手术? 适应症口诀 高中复读有压力 【高】高功能腺瘤【中】中度以上甲亢 【复】碘131或药物治疗复发 【有压】有压迫症状 孕妇手术时机4-6个月 但是,有压迫症状,随时可手术 妊娠1-3个月有麻醉致畸风险 妊娠7-9月有麻醉流产风险 但是有压迫症状,可能造成窒息 无论妊娠哪期,都可以做手术 手术禁忌症: 青少年儿童、老人 青少年需要甲状腺激素去生长发育 手术有发生甲低的风险,长不高咋办 老人或有严重疾病患者不能耐受手术 2、手术前要怎么准备? 甲状腺病人 代谢率很高,循环、消化系统都很兴奋 体内的甲状腺素很多,加上手术一刺激 术后发生甲亢危象的可能性很大 所以 需要控制甲亢后才能进行手术 常用的术前准备有3种方法 最常用、最安全:丙硫氧嘧啶+碘剂 先用丙硫氧嘧啶控制甲亢症状 (基础代谢率控制在20%以下) 再服用2周的碘剂 丙硫氧嘧啶 不但可以抑制甲状腺激素合成 还可以抑制T4转化为T3 所以起效很快、作用强大 所以可以用于术前准备 此外还可用于甲亢危象以及 妊娠前3月(因它不致畸) 碘剂 他不但能抑制甲状腺激素的释放 还能够减少甲状腺的血流 这样甲状腺充血减轻,就会变硬 甲状腺硬才好切嘛,软的不好捏 如果患者甲亢症状不重的 可以单用碘剂 如果不能耐受碘剂和药物的 也可以用普萘洛尔 他能控制心率 也能阻止T4转化为有活性的T3 术前准备的最终目的是 将基础代谢率控制在20%以下 3、怎么切? 甲状腺次全切 甲状腺次全切 全切就是把甲状腺全部切掉 次全切,比全切次一点 切大部分,还留3-4克甲状腺分泌激素 这样能基本满足身体对甲状腺激素的需求 但是留了一点种子 此时体内还是TSH刺激性抗体存在 所以还是有一定的复发概率 4、术后并发症有哪些?怎么处理? ① 呼吸困难与窒息 呼吸困难与窒息是术后最严重并发症 导致这个常见的原因是切口出血 形成一个血肿压迫气管所致 血肿形成需要一定的时间 大多在48小时内形成 在考试中,看到颈部肿胀、切口渗血 就要想到这个并发症 处理方式为:切开缝合线,清除血肿 此外还有 肿大甲状腺长期压迫造成气管软化而塌陷 手术麻醉时气管插管所致喉头水肿等 也可以导致呼吸困难 这种严重的需要做气管切开 ② 喉上神经、喉返神经损伤 喉上神经和喉返神经 就贴在甲状腺的背面 所以我们做手术时 尽量保持甲状腺背面完整 这样才能减少损伤他们的可能 喉上损伤:外支低调内支呛 喉返损伤:单侧声嘶双侧失音窒息 这个损伤临床表现的推理记忆 在本系统的第一讲中已经讲到 请没看的老铁去看看 这种损伤后,经过理疗常可自行恢复 ③ 甲状旁腺功能减退 甲状旁腺就贴在甲状腺的后面 还有“4颗黄豆”—甲状旁腺 在切的时候要注意 所以要保持甲状腺背面的完整 不要损伤甲状旁腺,他是升血钙的 他损伤了,血钙就没法升了,就低血钙了 低血钙就会抽筋(肌肉痉挛) 起初嘴唇抽筋,后来面部、手足肌肉抽 如果甲状旁腺损伤低血钙了 赶紧注射钙剂 用葡萄糖酸钙或氯化钙 ④ 甲亢危象 这通常跟术前准备不充分有关 术前没有将体内甲状腺激素降下来 加上手术这么一应激,诱发了 表现为严重的高代谢和心脏、胃肠兴奋症状 高热、烦躁、大汗、心率快(120次以上),腹泻 甲亢危象怎么办? 别慌,使出3大法宝 丙硫氧嘧啶+糖皮质激素+碘 丙硫氧嘧啶特点是作用迅速 能快速抑制甲状腺激素的合成 糖皮质激素主要是防止肾上腺皮质功能低 碘能抑制甲状腺激素释放 此外还应对症处理 用普萘洛尔降低心率 有高热物理降温 嘿,各位问题来了 话说甲亢病人不是要限碘吗 是的,甲亢病人必须少吃碘 因为碘是甲状腺激素的原料 你看我们T3叫做三碘甲腺原氨酸 T4叫做四碘甲腺原氨酸 碘少了,那么甲状腺激素产量就下降了 但是 碘剂还有一个重要的功能 就是抑制包裹甲状腺激素的蛋白水解 抑制其水解,甲状腺激素就释放不出来 这是一时之计啊,短时间用于紧急情况 比如甲亢危象和术前准备 是暂时抑制他的释放,甲状腺素并没有减少啊 又不能减少甲状腺素的合成 等碘剂一停 那些甲状腺激素不都释放出来啊 甚至有可能症状变得更重 所以碘不用于常规治疗 |
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