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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 157 伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 生姜泻心汤方 生姜 四两（切） 甘草 三两（炙） 人参 三两 干姜 一两 黄芩 三两 半夏 半升（洗） 黄连 一两 大枣 十二枚（擘） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，在煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝，术，加黄连并泻肝法。 注解： 前面讲过一个半夏泻心汤，说是治我们的时代病。我们这个时代运动少则脾胃不运，思虑多则克上脾胃，贪口腹之欲则脾胃负担重，因此多数人的脾胃是虚的；加之欲望多且喜熬夜喜辛辣滋腻，便会有虚火。火盛于上，元气虚于下，便会上热下寒，阴阳逆乱。这种情况便有用半夏泻心汤的机会。接下来讲的这个方子是半夏泻心汤的变化方，和半夏泻心汤合称三个泻心汤。 此条的症状是汗出表病解除之后出现的，应该是发汗太过了，伤了津液和胃气，表病并没有真正的去，而是内陷了，于是“胃中不合，心下痞硬”。 下面说“胁下有水气”，这个“胁下”在里有些问题，因为后面说的是腹中雷鸣和腹泻，可见这个水气应该在肠道。这个“胁下”疑是错简。 这个方子虽和小柴胡汤很接近，之所以没有柴胡就是因为没有胁下满痛这样的半表半里证。这也能佐证提到“胁下”是有误的，三个泻心汤是以治肠胃为主的消化道反应的，也就是治阳明区域。 我们已经基本熟悉仲景的组方规律，可以试着仲景来辨证组方。 “胃中不合”，是汗后津液虚所致，人参，干姜，炙甘草，大枣是适用的。 “心下痞硬”用黄芩，黄连。 “干噫食臭”这是胃弱而上逆，是呕的类似证，用半夏，生姜。 “腹中雷鸣下利”，这个证以前没出现过，这里讲一下。腹泻这个证，如果有腹满痛，屎臭，屁多而响臭，肛门灼热，一般来讲是肠中有热。在这里只是腹中雷鸣，没有腹满痛这样的承气汤证，说明有热而不重。其实这个热是胃弱中焦痞结造成的，中焦痞结上下就不交通，上下不交通，大肠里的水热就不能吸收和运化出去，于是瘀而生热。首先是建中健胃，运化有了，再结合黄芩，黄连去痞下热。 有医家说，这个方子和半夏泻心汤比，这个方子是偏向于治胃寒的，因为加了四两生姜，但是大家有没有注意到，还减了二两干姜，半夏泻心汤的干姜是三两，这里是一两，要说温中，干姜还要合用，所以这个方子应该是偏向于治胃逆的才对，也就是这里说的“干噫”。 方后的注解有“泻肝”的这样的说法，显然是后世医家加上去的。《伤寒论》的行文里没有这样的说法，仲景辨证分表里阴阳，而不取五行脏腑。 原文： 158 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但1以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 甘草泻心汤方 甘草 四两（炙） 黄芩 三两 干姜 三两 半夏 半升（洗） 大枣 十二枚（擘） 黄连 一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 注解： 条文中说，病人一日腹泻很多次，“谷不化”，大便里有未消化的食物，且“腹中雷鸣”。同时病人有“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”，这是胃虚的范畴。医生只看到心下痞，没看到胃虚，便用了攻下药，于是痞更严重了。“此非结热”，意思是虽痞结，但胃中是寒的。 这种情况用甘草泻心汤。炙甘草，干姜，大枣温中建中，黄芩，黄连去痞，半夏散结降逆。 这个方子是半夏泻心汤去了人参，将炙甘草增为四两，按照这个证情来说，增加炙甘草是对的，严重腹泻，津液一定是大虚了的，人参也可以考虑不去，很多医家用这个方子是保留人参的。 现在说一下半夏泻心汤，生姜泻心汤和甘草泻心汤的区别。 这三个方子都是主治呕，逆，痞的。也就是胃虚寒且心下痞结造成的上吐下泻，寒热夹杂，上下不交通。若以半夏泻心汤为基础方，如果胃逆明显，就减干姜，重用生姜，变化为生姜泻心汤；如果津液虚明显，就用甘草泻心汤。 甘草泻心汤这个方子很有意思。后面的《金匮要略》里说可以治狐惑病。这个狐惑病主要的症状是诸如喉，阴，肛，眼，口等身体黏膜组织的炎症和溃疡。据我的临床经验，久治不愈的炎症上火，只要是有胃虚津液虚的，用这个方子是有速效的，往往一两剂可痊愈。慢性腹泻和胃病，也是这个方子的适用范畴。 炙甘草有缓急迫的作用。这种阴火虚火往往有烦躁不安，尤其是溃疡类疾病，比如口腔溃疡，兼有剧烈疼痛。取炙甘草的甘缓之性，这也是增量炙甘草的另一个原因。 因为这三个泻心汤经常运用于治疗上热下寒，也有人把它归入厥阴类方，由此可看出，运用经方重要的是明白人体运行的原理，明白这个方子作用人体的何种失衡，这样才能灵活运用。 原文： 159 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，腹泻心汤已，复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂 一斤（碎） 太一禹余粮 一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 注解： 这是下利加上心下痞硬，用了下药误治，这时候下利不止了。医生用理中类药去治，也就是温中建中之类，结果下利更严重了。这是因为理中药是理中焦的，而这里下利是在下焦。 赤石脂，太一禹余粮这两味药是偏温性的收敛固涩药。都是矿石类的药材，取其重坠趋下之性。 如果理中焦泻不止，理下焦泻还是不止，那就要考虑是水湿证，也就是小便不利，水湿迫而从肠道下行。这时候就要用利小便的药才能治好。 原文： 160 伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 注解： 经过吐，下，汗，病人的津液很虚了，于是“虚烦，脉甚微”。到了八九日的时候“心下痞硬，胁下痛”，邪气结在了心下和胁下的位置。 “气上冲咽喉”，说明有两个问题，一是津液虚，二是有表证。 “眩冒”，这是津液虚兼表证的晕眩。 “经脉动惕”，这是经脉缺少津液滋养了，用振动的方式在争夺调集津液。 “久而成痿”，这种情况如果得不到及时的治疗，久而久之就会成为痿证。顾名思义，痿者枯萎也，其实就是津液大虚引起的某个局部的失养枯衰。能成为“痿”，一般来讲夹有热的情况很多，后面的《金匮要略》里讲到的肺痿就是这个情况。西医里的“纤维化”这个病名，比方说肺纤维化，肝纤维化，甚多也属于痿症的范畴。 《伤寒论》部分药物剂量换算备注： 1斤=16两=248克=液体250毫升 1两=24铢=15.625克 1斗=10升=2000毫升 1升=10合=200毫升 半夏一升=130克 吴茱萸，五味子一升=50克 附子大者1枚=20-30克 附子中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 强乌头1枚大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚约15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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