[典型病例分析] 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

【病史】

患者女，35岁，以“8年前发现血小板减少，7年前发现全血减少，1月前乏力伴茶色尿 ”为主诉入院。

常 规 检 查

患者为进一步诊治来我院检查，检测结果如下：

【血常规】： 

 WBC 2.43×10⁹/L↓，RBC 1.34×10¹²/L↓，HGB 46 g/L↓，HCT 13.8%↓， PLT 20×10⁹/L↓，淋巴细胞比例46.9%↑，嗜中性粒细胞比例45.7%↓，Ret 2.77%↑。

【骨髓活检】：

增生极度活跃（造血面积80%-90%），粒红比例减小，粒系各阶段比例大致正常，未见幼稚髓系细胞增多。红系增生明显，以中晚阶段细胞为主，灶性及片状分布。巨核细胞数量偏少。未见异常淋巴细胞浸润，未见纤维化。（如图1所示）

图1. 患者骨髓活检图片

（200X或400X显微镜下）

 

【流式细胞学】：

患者红细胞和粒细胞均存在PNH克隆。患者红细胞PNH克隆大小为35.27%，粒细胞PNH克隆大小为91.71%。（如图2所示）

图2. 患者流式PNH克隆性检测结果示意图。

 

【血液疾病基因突变筛查全套结果】：

与疾病密切相关的热点突变位点检测结果：

该患者的PIGA基因编码序列发现p.T192Mfs*3和p.I61Mfs*8两个移码突变，均造成蛋白编码的提前终止，导致合成的PIGA蛋白异常。这两个突变分别在PNH和aAA患者中报道过（PMID: 25244093；25800665）。研究表明PIGA基因突变发生于PNH的早期（PMID：25244093）；PIGA突变的AA患者采用免疫抑制疗法有更好的效果和生存率（PMID：27169446；26132940）。

诊    断

阵发性睡眠性血红蛋白尿

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria , PNH

病  例  分  析

PNH是一种罕见病，其患病率<1>

PNH是一种由于体细胞Xp22.1上PIGA基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制为造血干细胞PIGA基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(glycophosphatidyl-inositol，GPI)锚合成障碍，造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失，细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等现象。

PNH的主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。PNH与AA密切相关，引起AA的环境因素、药物和毒素也增加发生PNH的风险。11.1%-28.8% 的AA患者可演变为阵发性血红蛋白尿 (PNH)，1/3的 PNH患者可有AA临床表现。

该患者是35岁中年女性，处于PNH发病的高峰年龄；有贫血、茶色尿等血管内溶血的表现；骨髓活检示增生极度活跃，其中红系增生明显，以中晚阶段细胞为主，呈灶性及片状分布；流式表型示成熟红细胞CD59表达缺失，成熟粒细胞FLARE表达缺失，提示红系和粒系均存在PNH克隆。根据《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识》（⬅点击蓝字查看专家共识详细内容），综合该患者的临床表现及实验室检查结果，考虑诊断为PNH。

二代测序检测结果显示该患者有两个不同的PIGA基因移码突变。由于PNH是PIGA基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病，因此PIGA基因突变的检测是PNH重要的辅助诊断指标。

此外，根据中国专家共识，确诊PNH的患者应常规监测PNH克隆变化。不同于流式细胞学仅能检测PNH克隆的大小，二代测序基因检测还能实时监测PNH克隆的种类及其演变情况。该患者的PIGA基因出现两种移码突变且突变负荷不同，有研究表明突变负荷的大小与克隆的发展先后有关，因此我们推测含p.I61Mfs*8突变的克隆为主要克隆(primary clone)而含p.T192Mfs*3突变的克隆为亚克隆(sub-clone)。另有研究表明，PNH起源于造血干细胞（HSCs）发生了PIGA基因起始突变(initial mutation)或其他基础基因(founder gene)的突变，随着时间的推移，如图3所示，发生PIGA基因起始突变的细胞获得了另一个PIGA突变(additional PIGA mutation)或额外的其他基因突变（以髓系基因突变为主如TET2、SUZ12、JAK2和U2AF1）；或者发生其他基础基因突变的细胞获得了PIGA基因突变。这些新增的基因变异增加了克隆结构(clonal architecture)的复杂性，并赋予细胞生长优势，随后发展为PNH。在少数情况下，PNH克隆可转化为髓系肿瘤如骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML），或进展为再生障碍性贫血（AA）（PMID：25244093；25244089）。

因此，二代测序基因检测技术对于PNH患者的辅助诊断及克隆演变监测具有重要的临床应用价值。

 图3. PNH的克隆结构和克隆演变 

临床上对PNH患者多采用重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(eculizumab)进行治疗。Eculizumab治疗不仅可以提高患者的生活质量，导致PNH相关临床症状消失，还可避免新血栓的出现（PMID：25702878；24758317）。由于PNH和AA两种疾病经常伴发或者先后发生，需要密切监测该患者病情，警惕AA-PNH综合征的可能。

协和华美PNH项目送检要求

送检患者：

诊断或者除外PNH疾病；动态监测PNH克隆演变等。

标本送检要求：

1. 流式细胞学PNH克隆检测：

• 标本采集：肝素抗凝管（绿帽）

• 标本类型：外周血

• 采血量：1-2ml

• 报告周期：样本接收后2-3个工作日

2. 血液系统疾病基因突变筛查全套检测项目：

• 标本采集：枸橼酸那抗凝管（蓝帽）或EDTA抗凝管（紫帽）

• 标本类型：骨髓或外周血

• 采血量：2-5ml（当WBC < 4*10^9/l时，="">

• DNA： 浓度 ≥ 50ng/ul ；纯度 1.8 ≤260/280 ≤2.0，260/230 ≥ 2.0

• 体积： ≥30ul

  
  

报告周期：样本接收后10个工作日

运输要求：4℃低温保存运输

撰稿人 | 覃莉、颜呈呈

贾玉娇、蔺亚妮、刘恩彬

【参考文献】

1. Shen W, Clemente MJ, Hosono N, et al. Deep sequencing reveals stepwise mutation acquisition in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. J Clin Invest. 2014 Oct;124(10):4529-38.

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