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唐祥琴 龙登锋 郭玮 尹彦 向红卫 重庆市黔江中心医院超声科 摘要 目的：探讨超声介入在肝脓肿中的临床应用价值。方法:对46例拟诊肝脓肿患者在超声引导下穿刺，抽出液体者行甲硝唑冲洗脓腔、脓液引流、注药治疗，并送生化和常规、细菌培养、涂片检查；未抽出液体者取组织送病检。结果：46例患者中，42例抽出脓液，1例抽出血液，3例未抽出液体者取组织活检，其中１例为胆管细胞性肝癌，2例为大量坏死组织伴炎性细胞浸润（未液化炎性包块）。1例胆管细胞性肝癌行外科手术治疗，肝血肿及未液化炎性包块行保守治疗，42例肝脓肿行穿刺引流、冲洗及药物治疗后均有效，2～4周后达到临床治愈标准，半年后复查，未复发及发生并发症。结论:介入超声诊断及治疗肝脓肿创伤小，安全，有效，无并发症，值得推广应用。
关键词：肝脓肿；超声介入诊断；治疗
肝脓肿是肝脏受感染后，未及时治疗或正确处理而形成脓肿，是常见的肝脏急性感染性病变，常见有细菌性肝脓肿及阿米巴性肝脓肿［1］。脓腔形成后，过去一般予手术切开引流，但手术创伤大、费用高、时间长；介入超声治疗肝脓肿有创伤小、疗程短、费用较低等优点；尤其对年老体弱、不能耐受手术的肝脓肿患者介入超声治疗有明显优势［2］。本院2005～2010年对46例拟诊肝脓肿者在超声引导下穿刺，3例取组织送病检，1例抽出血液，42例抽出脓液者行引流、冲洗，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 本组46例为2005年1月至2010年12月本院收治的超声引导下诊断及治疗的拟诊肝脓肿住院患者。其中男25例，女21例，年龄16～71岁，平均54岁。已穿刺的肝脓肿最小3.8cm×2.6cm，最大13.4cm×9.8cm（该例病例术前诊断不明确，超声及CT检查均提示感染性病灶可能，不典型肝癌待排，建议穿刺活检，超声引导下穿刺时取出组织呈脓性改变，因超声及ＣＴ图像肝脓肿均不典型，考虑为肝脓肿液化不全，所以作了引流，但抽出的液体不多，因病灶范围大，所以冲洗次数较多）。单发39例，多发７例，超声发现病灶最多为5个，4个位于肝右叶，1个位于肝左叶；多发者病灶最大约5.1cm×3.8cm，最小约1.2cm×0.9cm；同一患者最多穿刺两个病灶，其余病灶因位置不适穿刺或病灶太小而未穿刺引流。患者均有不同程度发热、肝区及背部疼痛、体温升高、乏力、食欲下降等症状。血常规检查白细胞及中性粒细胞均明显升高。
1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器LOGIQ BOOK XP、LOGIQ 500PrO、GE VIVId3、LOGIQ P5、VOluson 730等彩色多普勒超声诊断仪）探头频率2～5MHZ）、BARD穿刺枪、18G穿刺针、一次性使用中心静脉导管包（其内含的中心静脉导管作引流管）、注射器及培养器等。 1.2.2 患者术前准备 术前进行血常规、凝血功能检查、肝肾功能测定，必要时术前肌注止血药物。并对患者进行术前心理疏导，消除恐惧心理，术中嘱患者屏气配合。
1.2.3 手术方法 患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺时嘱患者屏住呼吸，彩超直视下快速进针，达靶目标后发射穿刺枪，取出穿刺标本，呈脓性改变者，置入引流管，抽尽脓液，反复用甲硝唑冲洗脓腔，直至穿刺液澄清，固定引流管，用聚维酮碘棉签烧灼穿刺点，无菌纱布覆盖并固定。抽出脓液送常规检查，细菌培养及药敏试验。未呈脓性改变者，取组织活检。引流者间隔１日用甲硝唑冲洗脓腔，冲洗次数根据复查彩超了解脓腔大小而定，最少1次，最多5次，脓腔小于2cm拔引流管。根据药敏试验结果配合全身用药。
1.2.4 临床治愈标准［3］疼痛症状消失，体温及血常规正常，超声检查脓腔消失或近似消失，且随后检查无复发迹象。
2 结 果 本组46例一次性穿刺成功率为100%。抽出脓液者42例，常规检查均见大量脓细胞及白细胞，细菌培养26例阳性，17例大肠埃希菌生长，6例肺炎杆菌生长，2例金色葡萄球菌生长，1例草绿色链球菌生长。3例取组织活检，1例为胆管细胞性肝癌，2例为大量坏死组织伴炎性细胞浸润，临床经抗炎、对症治疗后包块缩小。1例抽出为血液，涂片检查为满视野红细胞，临床考虑肝脏血肿，该例患者同时伴有膈下及肝周积液，建议行腹腔镜下探查术，患者拒绝并签字出院，院外行抗炎、止血及保肝对症支持治疗后临床症状消失。41例患者经抽脓后体温明显下降，疼痛消失，2～4周后血常规正常，脓腔消失或几乎消失。1例因脓肿太大（图1），隔日甲硝唑冲洗3次后（图2）体温才恢复正常。半年复查，均未见复发。均未发生并发症。 3 讨 论 肝脓肿是发生在肝脏的急性炎症，未及时治疗或正确处理而形成脓肿，常见有细菌性肝脓肿及阿米巴性肝脓肿。肝脓肿多为原发，部分继发于肝内胆管结石和肝肿瘤［4-5］。肝脓肿早期超声缺乏特异性表现，但出现液化，结合病史诊断一般并不困难，突然出现明显寒战，高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿；以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多，考虑阿米巴性肝脓肿；后者易导致胸部并发症。二维超声显像及CT对肝脓肿的诊断有重要价值，但肝脓肿具有复杂多变的影像学改变，与其他一些病变不易鉴别，如恶性肿瘤出现液化坏死灶，并继发感染者，临床表现也有发热、腹痛、白细胞增高等；又如自发性肝内血肿并发感染等，与肝脓肿表现极为相似，虽然抗炎治疗后复查有助于诊断，但超声引导下穿刺活检，更能为临床提供准确的病理诊断依据。本组46例病例中，超声引导下穿刺活检3例，1例为胆管细胞性肝癌，2例为未液化的肝脓肿，1例抽出为血液；更进一步明确了诊断，弥补了影像检查之不足。但在超声引导下穿刺活检，对于较大的病灶应该进行多点穿刺，以减少假阴性的发生［6］。
肝脓肿早期全身应用有效抗菌药物治疗，病情可以得到控制，未及时治疗或治疗不当，一旦脓腔形成后，内科治疗常因肝脓肿壁较厚，抗菌药物难以入脓腔而效果不佳［7］，则需外科切开引流，这种治疗创伤大、风险高、住院时间长，患者及家属不愿接受。随着介入超声的发展，在超声引导下经皮穿刺抽脓、冲洗、注药或置管的整个过程，可以在彩超下实时监控，准确性高，避免医源性损伤；同时，抽出脓液做细菌培养、药敏试验，调整抗菌药物的应用［8］。尤其对老年体弱、病情重不能耐受手术者是一种很好的方法。超声引导下肝脓肿穿刺引流，可清晰地观察到穿刺针尖回声及进针方向，准确地提供穿刺点、方向和深度；随着脓液量的减少，可随时调整穿刺的方向及角度，以抽尽脓液；该操作灵活、简便，提高了穿刺质量，减少的痛苦［9］。穿刺时需避开重要脏器和大血管，但穿刺前需观察脓肿的位置及周围情况，位于肝表面的脓肿如体积较大，表面正常肝组织覆盖又少，建议不要直接行置管引流。可以先用细针穿刺抽吸部分脓液减压后再行置管引流，可预防脓液渗出、出血甚至破溃［10］，脓肿位置过深，贴近肝门、大血管时，穿刺易伤及邻近器官者，可放弃穿刺引流，本院收治肝脓肿病例中，有1例肝脓肿位于第二肝门区（S8段），因位置远及邻近大血管而放弃穿刺引流。
总之，超声介入诊断及治疗在肝脓肿中的应用具有操作简单、创伤小、无并发症、费用低等优点，值得推广应用。
参考文献： ［1］吴在德，吴肇汉．外科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：514． ［2］王晓燕，卓忠雄．超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿［J］．临床超声医学杂志，2007，9（1）：27－29． ［3］刘海螺，牛乐君，曾慧茹，等．超声引导经皮穿刺肝脓肿引流术的临床应用［J］．中国实用医药，2011，6（4）：51 ［4］姜洪池，陈孝平．实用肝脾外科学［J］．科学技术出版社，2003：162． ［5］涂波，黄晓玲．肝脓肿的超声诊断及误诊分析［Ｊ］．临床超声医学杂志，2003，5（6）：135－137． ［6］胡蓉，张龙方，龙丽娟，等．超声在细菌性肝脓肿诊断及治疗中的应用［J］．临床医学研究，2008，9（25）：57． ［7］代向党，潘正常．CT引导下经皮穿刺肝脓肿置管引流术临床应用［J］．实用诊断与治疗杂志，2008，22（2）：129－130． ［8］顾新刚，李莲青．普通超声探头引导下肝脓肿穿刺［J］．上海医学影像，2006，15（1）：51． ［9］金秋龙，黄敏，邓学东，等．超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿并发症分析与防治［Ｊ］．中国介入影像与治疗学，2008，5（3）：182． 注：本文为转载，目的仅在于与业界朋友学习提高之用。来访者可将本文内容用于学习、研究或欣赏，以及其他非商业性、非营利性用途，但同时请遵守著作权法及其他相关法律规定，不得侵犯原作者的权利。如原作者不同意将本文内容发表于本平台，请及时联系我们予以删除！ |
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