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什么是D二聚体（D-Dimer）？ D二聚体是交联纤维蛋白（血栓）降解产生的最小片段。凝血系统激活后，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，并交联形成不可溶解的纤维蛋白凝块。纤维蛋白凝块形成的同时，机体的纤溶系统也会被激活，在血管修复的同时，纤溶酶溶解多余的交联纤维蛋白，以避免血管被堵塞，保持血管通畅，这是人体自我保护的机制。D二聚体就是纤溶酶溶解交联纤维蛋白产生的最小片段，是交联纤维蛋白（血栓）形成的最直接证据。它在DIC、VTE（静脉血栓）的诊断以及评估凝血系统平衡状态方面有着广泛的应用价值。 图一 D二聚体形成过程 图二 被检测的D二聚体片段 临床如何应用D二聚体？ 1. 评估凝血系统的平衡状态 正常情况下，凝血系统处于平衡状态，D二聚体在血浆中的水平较低。在病理情况（凝血平衡被打破，出现血栓或出血）下：1）机体有血栓形成，激活了纤溶系统，自然会产生大量的D二聚体，造成血液循环系统中D二聚体水平增高；2）机体出血时，机体的保护机制为了避免大量失血，会激活凝血系统，产生交联纤维蛋白，继而激活纤溶系统溶解纤维蛋白，产生大量的D二聚体，此时血液循环系统中D二聚体水平也会增高。 因此，无论是出血还是血栓形成，D二聚体的血浆水平都会升高，它反映了凝血系统的平衡被打破。 目前我们常规检测的凝血四项（PT/APTT/FIB/TT），主要是用于出血的筛查，加上D二聚体检查可以比较全面地评价凝血系统的平衡状态。D二聚体评估凝血系统平衡状态的应用，主要体现在抗凝治疗过程中和抗凝治疗后评估血栓的复发。 Gualtiero Palareti, M.D.等人在新英格兰医学杂志上报道[1]，抗凝治疗后，将D二聚体阳性的病人随机分成两组，一组继续接受抗凝治疗，另一组没有抗凝治疗，结果显示：不接受治疗的一组病人血栓复发的概率要显著高于治疗组。结论是，当D二聚体升高时，抗凝治疗的周期要适当的延长。 以下引用一个案例来更加直观的说明抗凝治疗过程中D二聚体对于血栓复发的应用价值。 案例[2] 患者73 岁，男性，脑血栓，2008 年2 月开始进行华法林疗法。PT-INR为3.0 左右，无出血倾向。2008 年9 月24 日，突然动作迟钝，向右侧瘫倒，脑外科通过CT、脑血管造影检查发现脑血栓复发。目前，尚未发现患者体内有抗凝血酶缺陷之类的先天性血栓性因素及抗磷脂抗体等获得性血栓因素的存在。 ○ PT-INR 超过了3.0，为什么形成血栓呢？ 案例分析 通过脑血栓复发前(9月18日)的样本，测定了D二聚体，结果发现，尽管PT-INR为3.21，D二聚体却达2.5mg/L FEU。该患者虽然通过华法林治疗降低了凝血因子的产生，但可能因某种刺激形成血栓，致使脑血栓复发。复发后，给予肝素治疗对血栓的形成起到了一定的抑制作用(见表1：病例实验室检查数据)。 表1. 病例实验室检查数据 PT-INR反映了第II、VII、X凝血因子的总量(活性)，不反映蛋白C活性等凝血抑制因子的影响以及血管壁、血流的异常等。因此认为，最好的方法是同时使用D二聚体等血栓标志物，作为血栓倾向的指标。 2. DVT（深静脉血栓）和PE（肺栓塞）的排除诊断 DVT和PE的排除诊断是D二聚体的主要临床应用价值。 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）主要依靠影像学的方法来诊断，多项影像学研究结果显示，临床症状和指征对于DVT和PE的诊断用处不大。然而影像学的方法花费较高或具有侵袭性，如何尽量减少影像学的检查，减轻病人的花费，减少对病人侵袭性，这需要改进诊断的策略。目前临床上首先采用评分制（见表格2.1和2.2），即对怀疑有DVT或PE的临床症状或指征进行评分，先排除部分DVT或PE的病人，但评分的结果还不足以确诊DVT或PE。 表2.1 DVT临床症状和指征评分(3) 注：如果两侧腿部都有症状，那么选择症状比较严重的一侧进行评分，大于2分表示DVT的可能性较高，1-2分表示DVT可能性为中度，小于1分表示DVT可能性较低 表2.2 PE临床症状和指征评分(3)
注：> 6 分表示风险最高高; 2–6分为中度风险;<> 评分后的第二步即检测D二聚体，在DVT或PE临床评分较低时，D二聚体的阴性结果可以排除DVT和PE（阴性预示值达97%-99%）。由于特异性较差，D二聚体的阳性结果不能用来确诊DVT和PE，尤其对孕妇、老人和重症病人。 无论临床评分较高和/或D二聚体阳性，用影像学手段确诊DVT和PE是必需的。静脉造影术和超声波扫描术用来诊断DVT；肺通气灌注扫描、螺旋CT和肺部血管造影术用来诊断PE；核磁共振断层摄影术可以同时对肺部和腿部进行检查，而对胎儿的产生危险伤害很小，因此核磁共振断层摄影术特别适合对孕妇的检查，以用于静脉血栓的诊断。通过以上叙述的方法，大部分的病人得到了确诊或排除。只有少部分还不能确诊的病人需要进一步的检查。 3． DIC的诊断 DIC的诊断有很多项目，以下表格反映的是这些检测项目的诊断性能的，我们从表3.1和3.2中可以看到D二聚体诊断DIC的性能仅次于FDP，如果D二聚体和FDP联合诊断，其诊断效率可以达到最高为95%[4]。 表3.1 单项实验室诊断指标对DIC的诊断性能 表3.2 联合实验室诊断指标对DIC的诊断性能 4． 溶栓治疗的监测 溶栓治疗，通过溶栓药物链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物等，增强纤溶酶的活性来达到溶栓的目的，D二聚体的升高正是反映的纤溶酶的活性增强，因此，D二聚体可以作为溶栓治疗的一个监测指标。 D二聚体在溶栓治疗检测过程中的现象解释： ·明显升高（与治疗前比较有数倍变化） ·出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 ·从峰值下降后可以逐渐停药 ·升高后维持一个平台期，则提示用药不足 临床什么时候需要开展D二聚体检查 1． 抗凝治疗时； 2． 有DVT或PE的临床症状，怀疑病人有DVT或PE时； 3． 怀疑病人有DIC时； 4． 溶栓治疗时。 D二聚体的结果解释 1. 如何正确看待D二聚体的参考范围？ 必须注意，此实验尚无标准的参考范围。因为参考值依赖于许多因素，包括病人年龄、性别、样本、人口因素以及方法学，不同的实验室应该有有不同参考范围。 2. 如何正确看待D二聚体阳性的结果？ D二聚体检测阳性显示当前机体内含有异常的高水平的纤维蛋白降解产物。它会提示临床医生机体内有重要意义的凝固（血栓）的形成和衰减，但它无法提示形成的特定的位置或原因。D二聚体升高可能是由于VTE 或DIC， 但也有可能是由于近期的外科手术，外伤或感染。D二聚体水平升高同样可见于肝脏疾病，妊娠，痉挛，心脏疾病和一些癌症。 3. 对D二聚体检测结果正常的理解是什么？ D二聚体检测正常的最合适的解释是说明机体目前没有可引起异常血液凝固形成和衰减的急性状态或疾病。当病人的D二聚体检测为阴性时，可以考虑血栓的风险很小。该检测常用于帮助排除诊断静脉血栓。 4. D二聚体测试的局限性在哪里？ D二聚体作为一种辅助检测被推荐。但它不能作为用于疾病（尤其是DVT和PE）诊断的唯一检测。对于升高水平和正常水平的D二聚体要进一步的检测。 5. D二聚体检测中会有哪些因素会影响检测？ 抗凝治疗能引起D二聚体的假阴性。D二聚体浓度升高可见于老年人，假阳性可见于风湿因子 (一种见于患风湿性关节炎病人的蛋白) 水平升高的患者。 还有一些物质，如高甘油三脂，脂肪血症(血液中的大分子脂肪，一般由于病人测试前进食过分油腻的事物引起), 和胆红素以及不正确的采集和操作造成的溶血都会造成假阳性。
【参考文献】 [1] GualtieroPalareti, M.D., et al.D-Dimer Testing to Determine the Duration ofAnticoagulation Therapy，N Engl J Med 2006;355:1780-9. [2]《Approachesto Blood Coagulation Testing - Case Studies from Clinical Experience -》Masahiro Ieko Professor in Internal Medicine, School of Dentistry,Health Sciences University of Hokkaido [3]《PostgraduateHaematology》EDITED BY A. Victor Hoffbrand，Daniel Catovsky Edward G.D.Tuddenham，Fifth edition. [4]《实用内科学》第12版，陈灏珠 56722566 |
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