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嗜铬细胞瘤 手术操作流程及注意事项 嗜铬细胞瘤是较为常见的腹膜后肿瘤之一，因为位置特殊，尤其是功能性嗜铬细胞瘤往往合并内分泌及血流动力学异常，在手术过程中易发生血压剧烈波动而导致危险发生，如何规范全面的进行嗜铬细胞瘤患者的围手术期管理是一个值得探讨的问题。 近期我们通过几个篇章来讨论一下嗜铬细胞瘤的围手术期管理，上一期讨论了术前准备的有关内容。这一期我们讨论一下嗜铬细胞瘤的手术操作流程及注意事项： 术前应对肿瘤的大小、位置毗邻、周围主要血管及周围组织是否受侵做出相应判断。以减少术中对肿瘤的过度探查，挤压肿瘤造成血压波动过多。 手术开始前，应提前准备血源，准备升压药物及降压药物。建立多条静脉通路。 肿瘤切除时应细致探查，避免过多挤压肿瘤。探查的主要目的以了解肿瘤与周围组织器官的关系为主。嗜铬细胞瘤的切除应充分显露肿瘤。肾上腺区域肿瘤的血供主要依赖于肾上腺血管，因此如暴露充分，可优先处理肾上腺所属血管。如肿瘤界限超出肾上腺界限，存在异常滋养血管时，建议由肿瘤外围进行游离。 对于左侧肾上腺区肿瘤，周围组织包括胰腺、脾脏，肾脏、结肠、腹主动脉、空肠起始部等。在处理肿瘤之前，先将前方结肠脾曲游离向右侧翻转，然后游离胰体尾与肿瘤粘连，在游离肿瘤过程，以牵拉正常组织为主，尽量避免牵拉肿瘤，周围组织处理内侧和下方优先，可减少游离过程中渗血及肾上腺素释放入血途径。大部分嗜铬细胞瘤为良性，因此尽可能要保护肾脏，打开肾周脂肪囊，游离肾上腺与肾脏时所遇血管均应结扎避免意外出血。然后进行肿瘤内侧的游离，可牵拉腹主动脉以充分显露肿瘤内侧，逐一结扎供应血管，此过程尽可能轻柔，减少挤压肿瘤时间。如为高功能性肿瘤，手术的任何牵拉或挤压均应逆向肿瘤，在离断肿瘤的下方和内侧血供后，游离后方、上方及外侧相应简单，并且对血压影响较少。如果考虑恶性肿瘤，存在周围组织侵犯，则在此基础优先离断需切除的脏器。 右侧肾上腺区域肿瘤，通常位置较深，因在肝脏后方，空间暴露相比左侧欠佳，手术难度较大。其上方为肝右叶；前方为十二指肠胰头，肝曲结肠及胃；下方为右肾；内侧为下腔静脉。因其毗邻下腔静脉、门静脉，肿瘤生长后容易挤压血管，游离过程容易撕裂静脉引起大出血。该部位手术应先游离结肠肝曲，打开Kocher切口，游离并向左侧翻转十二指肠及胰头，再此过程应注意探查肿瘤与下腔静脉及门静脉间隙。游离肝右叶，探查肿瘤上界。自肾脏上方打开肾周脂肪囊，分离右侧肾上腺与肾脏组织，离断相应血管。并由此向内侧探查下腔静脉，优先处理肿瘤内侧血供，此处操作分离，动作轻柔，避免撕裂静脉。尽量以牵拉或推挤肝脏及下腔静脉为主，避免挤压肿瘤。最后可自下方进入肿瘤后方向上游离，或自上界游离向下翻转肿瘤（肿瘤上界容易暴露时），以上界位置及是否能充分显露决定。 对于直径较大的嗜铬细胞瘤或腹膜后肿瘤，周围容易形成滋养血管并与周围组织粘连，尤其与肝脏粘连，在分离过程肿瘤容易造成周围组织渗血或出血，在切除肿瘤时，应注意周围组织压迫止血，移除标本后，对周围活动性出血进行缝扎止血，如渗血较多者，应果断行纱垫压迫止血。避免术中止血耽误过多时间，同时对于嗜铬细胞瘤，移除标本后会出现低血压症状，此时应维持血压稳定，尽早结束手术。填塞纱垫压迫前，应保证无活动性动脉出血，另外，纱垫应选湿纱垫拧干，并应用碘伏或汇函术泰浸泡，减少压迫过程感染的发生。纱垫压迫应充分并能抵达腹壁或切口，保证关腹后纱垫持续压迫，周围放置腹腔引流管观察压迫效果。纱垫压迫时间3-5天，根据术后引流情况及血常规变化具体判断。 当然我们在临床工作中也会遇到异位嗜铬细胞瘤，腹主动脉周围，十二指肠周围，空肠起始部周围等处也是较常见的部位，往往此类异位肿瘤手术难度不及右侧肾上腺区域的肿瘤，但也不能掉以轻心，注意术中血压控制和避免挤压肿瘤也需特别注意。必要时采取锐性解剖（剪刀等）迅速离断肿瘤血供，待肿瘤离体后再行创面缝扎止血。 典型的右侧嗜铬细胞瘤 影像学资料及标本： 典型的左侧嗜铬细胞瘤 影像学资料及标本： |
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