 环状混合痔伴血栓外剥内扎注射术1例 一、病例简介 患者、男、25岁 主诉：便时肛门肿物反复脱出3年，加重伴疼痛2天。 病史：3年前开始出现大便时肛门肿物脱出，便后可自行还纳。2天前便时肛门肿物脱出后，手托不能还纳，伴疼痛。为求治疗，遂来我院。既往无手术史。 检查：肛周环状肿物脱出伴水肿、血栓形成，触之痛、指诊肛门括约肌痉挛、直肠粘膜光滑、未触及硬性肿物、指套无染血。 诊断：环状混合痔伴血栓 手术：外剥内扎注射术 麻醉：骶管麻醉 术者：吴 盟、郑高顺 录像：张德华  @福利： 详细手术过程可观看手术视频， 关注公众号， 联系作者、免费获取。 二、手术随笔： 1、Milligan-Morgan手术通常又习惯的称其为外剥内扎术或外切内扎术，然而，实际上二者是有一定差别存在的。 2、即便同样都称为外剥内扎术，但是每个肛肠外科医生所演绎的手术细节却有较大差异。不少医生所做的外剥内扎术是外痔剥离、内痔通常剥离较少、或不剥离，钳夹内痔基底部与外痔一并结扎，体现了中西医结合的肛肠手术特色。 3、经典Milligan-Morgan手术与上面所描述的外剥内扎术是有区别的。由Milligan描述的经典手术,并不使用血管钳钳夹痔核基底，而是尽可能分离至痔核顶端，也就是将内痔部分也进行剥离，在直视下直接用丝线缝扎包含有痔动脉的痔蒂组织。  4、由此可以看出，经典Milligan-Morgan手术，比传统外剥内扎术的结扎张力要小、或几乎无张力。由于张力大，成为造成病人术后疼痛的重要原因之一。因此，从理论上推断，前者比后者疼痛程度要轻微，这也笔者与临床观察相吻合。 5、外剥内扎术加硬化剂注射术，两种操作的先后次序问题，存在不同的观点。有人认为应该先注射。理由是，注射后视肛垫上提情况，再决定剥扎范围程度比较合理。然而，硬化剂注射的当时仅是溶液的充盈所起的轻度提拉作用，还不能起到黏连上提作用。实际上，根据痔脱垂程度、使用相应的恰如其分剂量的硬化剂、及其术后所能达到的提拉效果的预判经验，才是决定注射术效果的关键。因此，无论是哪个先后，只是医生的个人习惯不同而已，并无一定之规。  6、外科的发展，使能量手术器械如高频电刀、超声刀、Ligasure等被广泛应用。但是，痔手术有一定的特殊性，单就痔手术而言，冷兵器的剪刀与经典Milligan-Morgan手术似乎更般配。 7、肛门直肠皮肤黏膜总表面积很小，环状痔的痔与痔之间所能保留的皮肤黏膜桥宽度非常狭窄，多数在1cm以下，而且皮肤菲薄娇嫩，皮桥两侧很容易受电刀、超声刀、Ligasure的热辐射而损伤。尤其是超声刀和Ligasure，刀头相对较厚、较宽，不但热辐射损伤大，而且更不利于精细操作。 8、无血的白色手术视野，可便于医生准确识别手术解剖层次，使手术更加精准，避免对临近组织器官的误伤。白色手术，必须借助于能量设备的应用才能实现。在痔手术中，借助于能量设备、片面的追求无血的白手术，势必会造成皮肤黏膜桥的损伤加重或保留减少，特别是在环状痔皮桥较窄的情况下尤为明显。 9、弯尖剪刀的尖端，小巧灵活，在狭小的肛管中可以轻松操作、游刃有余。对完成精细的修剪、游离、掏空等操作具有不可替代的优势。作为同为冷兵器的手术刀虽然锋利，但在松弛脱垂而无张力的痔组织上切割，也不便发挥优势。  10、根据手术实践和术后观察发现： （1）尽量避免用能量设备直接切割，应用电刀或双极进行耐心的点状止血较好，减少出血保持术野清晰，但要避免广泛碳化的过度止血。 （2）超声刀仅适合孤立的、个别的、非环状的、或3个及以下的痔手术。应用于环状痔，弊大于利。 （3）3个以上的环状痔、或者虽然痔的个数不多，但彼此相邻很近、预计保留皮桥很窄的情况下、谨慎使用能量器械。 （4）静脉曲张痔容易出血，术前在痔基底皮下间隙注射副肾盐水，形成水垫，可减少出血的同时利于剥离，可酌情使用能量器械。 （5）混合痔伴血栓、或者嵌顿水肿痔，术中不但非常容易剥离，而且很少出血，应用能量设备完全没有必要。 （6）脱垂严重的痔，由于Treitz纤维的断裂，容易剥离，采用钝性剥离为主的方法，不但也相当容易剥离，而且可以减少出血，应用能量设备一般没有必要。 （7）值得一提的是，前面所述的“脱垂”而非“突出或隆起”，这是有明显区别的，是判断Treitz纤维断裂的重要表现。“突出或隆起”表示的是皮肤有张力，Treitz纤维没有或者很少断裂，其下往往有丰富的和一定压力小静脉窦或小动脉，因此可酌情使用能量器械。 需要声明的是，上述内容意在表达，并非是排斥在任何时候、使用任何能量设备。而要表达的是，无论是应用冷兵器的剪刀、手术刀，还是热能量电刀、超声刀、Ligasure都各有利弊。术者不能盲从、要认清痔手术，不同于其他手术的特殊性，以及各种手术器械的特点。根据具体情况、调兵遣将、取长补短、发挥各自优势。 最后，医者仁心，无论如何，让病人获益最大化，才是术者的初心和目的。   作者简介： |
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