引言 在DRGs应用中,主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位,是直接用于DRGs分组的核心信息,是区分ADRGs的重要依据。因此,主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本文根据病案首页手术及操作填写规则,实例讲解手术及操作的编码要点。 一、 广义手术包括: 1、外科手术(通常在手术室完成的); 2、内科非手术性诊断和治疗性操作; 3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。 二、 主要手术与操作的选择原则 1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作; 2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作; 3、手术与操作之间,以手术为主;以治疗性操作为主; 4、多个手术与操作,以手术目的为主。 三、病案首页填写手术及操作顺序 1、主要手术或操作:应与主要诊断相对应; 2、其他手术及操作: (1)手术优先,依日期顺序逐一填写; (2)操作在后,依日期顺序逐一填写; (3)治疗性操作在前,诊断性操作在后,依日期顺序逐一填写。 四、影响手术及操作编码的因素 手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码,构成手术名称的主要成分有:部位+术式+入路+疾病性质。 例如: 阑尾切除术——部位+术式 肺部分切除术——部位+术式 肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质 垂体腺瘤切除术,经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质 1、解剖部位——手术核心部分 例1: 肺癌切除术 肺病损切除术 32.29--开放, 32.2003--胸腔镜的 肺节段切除术 32.39--开放,32.30--胸腔镜的 肺叶切除术 32.49--开放,32.41--胸腔镜的 全肺切除伴纵隔淋巴结清扫 32.59--开放,32.50--胸腔镜的 例2: 肝癌切除术 肝病损切除术 50.29 肝叶切除术 50.3 全肝切除术 50.4 肝移植 50.5 另编: 与供者有关的活体移植(有亲缘关系)00.91 与供者无关的活体移植(无亲缘关系)00.92 从尸体移植00.93 Tips: 穿刺术必须指出部位;针刺术可以不用指出部位。
2、入路 例3: 腹股沟疝修补术 入路:开腹和腔镜下 开腹: 腹股沟斜疝无张力修补术(单侧) 53.0401 腹股沟直疝无张力修补术(单侧)53.0301 腔镜下:腹股沟斜疝无张力修补术(单侧)17.1200x001 腹股沟直疝无张力修补术(单侧) 17.1100x001 例4: 颈椎融合术 入路:前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路 前入路颈椎融合术 81.0200x001 后入路颈椎融合术 81.0300 x001 前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002 后外侧入路颈椎融合术81.0300 x002
3、术式 术式--手术操作轴心成分,它比部位还要重要,没有术式就根本无法分类。 例5: 眼睑清创缝合术 包括:单纯缝合术、修补术和重建术 睑缘缝合术 08.5200 涉及睑缘板层的眼睑重建术 08.7100 涉及睑缘全层的眼睑重建术 08.7300
4、疾病性质 例6: 视网膜冷凝术 视网膜病损冷凝(冻)术 14.2202 视网膜裂孔凝(冻)术 14.3200 视网膜脱离凝(冻)术 14.5200 Tips: 对于局部损害,冷凝是一种破坏术; 对于撕裂,冷凝又是一种修补术; 对于脱离,冷凝是一种再接术。
5、单独性或复合性手术 例7: 虹膜切除术 单独性虹膜切除术 12.14 巩膜热灼术伴虹膜切除术 12.62
6、手术及操作目的 例8: 胃镜操作 胃镜检查 44.13 胃镜下活组织检查 44.14 胃镜下胃病损切除术 43.41
7、特殊治疗的编码 (1)心血管介入治疗: 支架植入术 介入封堵术 射频消融术 植入起搏器 球囊扩张术 (2)血管支架植入术: 冠状血管 血管总数 支架总数 哪种支架 例9: 心脏支架编码 冠状动脉血管成形术(球囊扩张); 冠状动脉造影:单导管或双导管; 那根血管、几支血管; 几枚支架、什么支架; (3)脊柱融合术 融合部位 手术入路 手术植入物 融合椎骨数量 Tips: 融合五步曲: 融合部位:不同椎体的融合编码不同; 手术入路:相同椎体入路不同编码不同; 手术植入物:有脊柱融合装置,需编码84.51; 融合椎骨数量:编码81.62~81.64 ; 附加手术:脊柱融合术的附加手术也需编码。 |
|