魏仲南主任医师从痰论治慢性肾脏病

慢性肾脏病多起病缓慢, 病情迁延, 易反复与恶化, 痰湿是重要原因之一。因痰湿为患, 病位极其广泛, 波及的脏腑组织甚多, 可谓内而脏腑气血筋脉,外而四肢百骸肌肉, 上中下三焦无处不到, 况且可与他邪合病, 易阻碍气血运行, 诸多特性使本病证候错综复杂、寒热虚实交错, 辨治困难, 以致病情难愈, 容易恶化。又因痰湿为阴邪, 其性濡润, 粘滞难消, 来缓去迟,治疗后虽临床症状消失、指标改善，一旦外感六淫、饮食劳倦、七情所伤, 则余灰复燃, 病情多有反复.

一般认为,痰饮是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成之后，又能直接或间接作用于人体某一脏腑组织，发生多种病证，故又属于致病因素之一。

痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核、和停滞在脏腑经络等组织中看不见形质的痰液。痰饮的形成，多由外感六淫，或饮食劳倦及七情内伤,药物毒物所伤等，使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，以致水津停滞而成。因肺、脾、肾及三焦对水液代谢关系密切，肺主宣降，通调水道，敷布津液；脾主运化水液；肾阳主水液蒸化；三焦为水液通调之道路。故肺脾肾及三焦功能失常均可聚湿而生痰。痰随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，形成多种病证，正如《杂病源流犀烛.痰饮源流》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。也有说“百病都由痰作祟”。

痰的病证特点是：痰滞在肺，可见喘咳咯痰；痰阻于心，心血不畅，可见胸闷心悸；痰迷心窍，则可见神昏，痴呆；痰火扰心，则发为癫狂；痰停于胃，胃失和降，可见恶心呕吐，胃脘痞满；痰在经络筋骨，则可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等；痰气凝结咽喉，则可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出。痰伤于肾,碍其气化则尿少，坏其封藏则见蛋白尿,血尿。痰浊循经上逆，闭阻清窍，发为血压升高、眩晕,昏冒,头痛，即“无痰不作眩”。痰易与湿相合，形成痰湿证。　　肾寄元阳、元阴，主藏精，固水液而司开阖;脾气（阳）、肺气源于肾阳，脾阴、肺阴源于肾阴。因此肾阳不足或肾的开阖失调都可引起脾、肺二脏的功能失调而产生痰病或痰证，或加重痰病的症情，特别是痰病久延不愈，与肾阳虚弱及肾的阴阳失调尤为密切，故中医认为肾为痰之本。在具体的病理变化上则表现为:肾的开阖不利，水湿停聚，聚而为痰;如命门火衰，不能温运脾阳，即所谓“火不生土”，致使水谷精微“化失其正，聚而为痰”。“肾生痰，多虚痰”，因此久病多痰，不能径作脾湿生痰之断，如张介宾说:“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也。”“最可畏者惟虚痰”。这是因为实痰“其来也骤，其去也速”，病本不深，而虚痰“其来也渐，其去也迟”，故病深难治。

治疗虚痰切忌攻伐，《临证指南医案》中提出:“善治痰者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自无矣”,对于治痰张仲景、张景岳、叶天士、等历代医家各有不同方法，但益气温阳健脾理气强肾的治疗原则各有道理。

痰湿证者多有肥胖与高脂血症，而痰浊凝聚、注入血脉是肥胖和高脂血症的关键病机。《三因极一病证方论.痰饮叙论》:“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也。”

现代研究表明，脂质代谢异常在肾小球硬化的形成、肾功能减退过程中起了重要作用，而使用化痰药物治疗高脂血症，可使肾小球系膜、基质和细胞增殖显著减轻，尿蛋白明显减少。

痰证的分层治疗：病轻初起之痰，茯苓、泽泻、冬瓜皮等淡渗利湿之品；久病之痰、老痰，可用昆布、海藻、半夏等；顽痰、瘀结之痰，可配以炮山甲、醋鳖甲等，随病情轻重选用之。

痰湿证分证论治

一、脾气不足、痰湿犯肺 治以健脾燥湿，化痰止咳。

常用方剂 二陈汤加味，半夏、橘红、茯苓、炙甘草、桔梗、瓜蒌、党参等，

二、脾虚失运、痰湿内滞

治以健脾益气，祛痰除湿

方药：香砂六君子汤加减。

陈皮、清半夏、茯苓、炙甘草、砂仁、木香、党参、白术等

三、浊毒内滞,痰气上逆，

治以和胃化痰，理气降逆法

方药：黄连温胆汤加减。

药用: 黄连，姜半夏，陈皮，茯苓，竹茹，枳实，郁金，砂仁，佩兰，薏苡仁，苍术，佛手等。

四、痰浊阻络，气化失司，

治以化痰泄浊、活血行瘀法

方药：牡蛎泽泻散合二陈汤加减。

药用:牡蛎，泽泻，白术，半夏，陈皮，白蔻仁，茯苓，车前子，六月雪，土茯苓，制大黄等。

慢性肾炎、慢性肾衰，临床虽没有明显的痰证，但肾脏病理见到肾小球硬化、基质增生及硬化、肾血管硬化，或肾脏已萎缩者，可益肾化痰、软坚散结、活血通络，常用炮山甲，醋鳖甲，山萸肉，海藻，昆布，牡蛎，制大黄，三七粉，积雪草，泽兰，路路通，法半夏。成药如大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸、补肾祛毒丸可用。对痰的治疗应注意几点:其一、治痰首当理脾，因脾湿是成痰的基础，脾健则痰湿自化。其二治痰亦应行气，气顺则一身之津液皆随气而行，自无停积成痰之患。其三治痰当兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；其四治痰还当温补，此以气火偏虚津凝为痰者，治当温药和之。其五治痰兼以软坚散结，肾脏病理表现硬化、萎缩者，治之能延缓病情。