卫计委：颅骨凹陷性骨折临床路径

一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9 02.02或ICD-9 02.05002、ICD-9 02.05004、ICD-9 02.05005）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。

1.临床表现：

（1）病史：多有头部外伤病史；

（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；

（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；

（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤以及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查：

（1）头颅X-线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；

（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；

3.实验室检查：血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以及是否合并严重出血。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度>1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术；较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；

2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术；

3.合并脑损伤或凹陷面积大，致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术；

4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创、骨片清除术；

5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向病人或家属交待病情，如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；

6.对于严密观察保守治疗的病人，如出现颅内压增高征象应急诊手术。

（四）标准住院日为9天。

（五）进入路径标准。

第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码；当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。

（六）术前准备（入院当天）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型；

（2）尿常规；

（3）凝血功能检查；

（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（6）心电图、胸部X-线平片；

（7）头颅CT扫描；

2.根据病人病情，建议选择的检查项目：

（1）颈部CT扫描、X-线平片；

（2）腹部B超。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，2008年）执行。

（八）手术日为入院当天或住院后第一天。

1.麻醉方式：全身麻醉；

2.手术方式：颅骨凹陷骨折整复术；或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术

3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等；

4.术中用药：激素、抗生素、脱水药；

5.输血：视手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复8天。

1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（如病情发生急剧变化，随时复查），化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质；

2.根据病人病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI，颈部CT（加骨窗像），胸腹部X-线平片，腹部B超；

3.术后用药：抗生素、脱水药、激素；

4.每2-3天手术切口换药一次；

5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据伤情酌情延长时间。

（十）出院标准。

1.病人病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症；

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加；

2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加；

3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10： S02.902）行颅骨凹陷骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-902.02或ICD-9：ICD-9 02.05002、ICD-9 02.05004、ICD-9 02.05005）

标准住院日：9天

住院第1日（手术当日）

 病史采集，体格检查，完成病历书写

 相关检查

 上级医师查看病人，制定治疗方案，完善术前准备

 向病人和/或家属交代病情，签署手术知情同意书

 安排急诊手术

 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况

 完成手术记录及术后记录

 向病人及其家属交待手术情况及术后注意事项

长期医嘱（术前）：

 术前禁食水

临时医嘱（术前）：

 备皮（剃头）

 抗生素皮试

 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查

 头颅X-线平片、CT扫描

 心电图、胸部X-线平片

长期医嘱（术后）：

 一级护理

 禁食水

 生命体征监测

 术中用抗生素

 补液治疗

临时医嘱（术后）：

 根据病情需要下达相应医嘱

住院第2日（术后第1天）

 临床观察神经功能恢复情况

 伤口换药，观察切口敷料情况

 复查术后头颅CT

 复查血常规及血生化

 完成病程记录

长期医嘱：

 一级护理

 术后流食

 补液治疗

 生命体征监测

 抗生素

 抗癫痫治疗（酌情）

临时医嘱：

 头颅CT

 血常规

 肝肾功能+电解质

 换药

住院第3日（术后第2天）

 临床观察神经功能恢复情况

 完成病程记录

 拔除引流（酌情）

 伤口换药（根据有无引流定）

长期医嘱：

 普食

 一级护理

临时医嘱：

 根据病情需要下达相应医嘱

住院第4日（术后第3天）

 临床观察神经功能恢复情况

 完成病程记录

 停抗生素

长期医嘱：

 普食

 一级护理

临时医嘱：

 根据病情需要下达相应医嘱

住院第5日（术后第4天）

 临床观察神经功能恢复情况

 上级医师查房

 完成病程记录

长期医嘱：

 普食

 一级护理

临时医嘱：

 根据病情需要下达相应医嘱

住院第6日（术后第5天）

 临床观察神经功能恢复情况

 伤口换药，观察切口敷料情况

 完成病程记录

 查看化验结果

长期医嘱：

 普食

 二级护理

临时医嘱：

 换药

 血常规、肝肾功能+电解质

住院第7日（术后第6天）

 临床观察神经功能恢复情况

 完成病程记录

长期医嘱：

 普食

 二级护理

住院第8日（术后第7天）

 临床观察神经功能恢复情况

 复查头颅CT

 完成病程记录

长期医嘱：

 普食

 二级护理

临时医嘱：

 头颅CT

住院第9日（术后第8天）

 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

 确定病人能否出院

 向病人交代出院注意事项、复查日期

 通知出院处

 开出院诊断书

 完成出院记录

 通知出院

 出院带药