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导语 肺结节是临床中常见的影像学表现，预后差异较大，近年来，不少呼吸医生都感觉临床上的相关问题越来越多：如何正确判断，避免过度诊断或漏诊？是呼吸科医生在日常工作中常常面临的困惑。陈良安教授在此次CTS大会上结合其多年临床介入经验，从多角度帮助大家梳理肺结节的诊断及治疗。现推送给呼吸界同仁。 一、过度诊断 OR 诊断不足？ 01 肺结节诊断率呈逐年增加趋势 近年来，随着检查手段的进步，高分辨CT的应用将孤立性肺结节（SPN）检出率提高至8%~51%。但其中有相当一部分患者仅仅是肺内存在SPN，但并不构成健康威胁，更不会致死。 2015年12月31日至2016年12月31日，解放军总医院曾进行健康体检肺结节调查，结果如下： 在体检患者中SPN检出率可达16.67%。如图所示，三万余人进行了查体，其中三千多人有结节。 国际早期肺癌行动（International Early Lung Cancer Action）提示在现有早期筛查手段下，96.4%为良性非钙化结节，肺癌过度诊断率18.5%，非小细胞肺癌过度诊断概率为22.5%，微浸润腺癌过度诊断概率为78.9%。 02 惰性病变与癌前病变 最新证据提示：上皮来源的惰性病变（IDLE）筛查时通常被标记为癌症或癌前病变，然而这些病灶即使不给予任何治疗干预也不会造成切实的健康危害。一些分化好的原位腺癌可能永远不会发展成浸润性癌，并且生长得非常缓慢，以至于永远不会引起症状。相反，侵袭性癌如小细胞癌，恶性程度高，进展迅速，在患有晚期痴呆、严重充血性心力衰竭和冠状动脉疾病的患者中进行筛查，若检出小细胞肺癌，多数患者的预期寿命不足6个月。如何把握CT影像在筛查中的作用是精准诊断和避免过度医疗的关键。 二、充分利用影像学协助精准诊断 01 全面了解结节形态结构 单纯CT影像初筛要求层厚5mm，发现异常结节，要求复检层厚1mm，同时需要注意CT影像后处理。强调多平面重建，以更全面了解结节形态结构。以一病例为例，65岁女性患者，查体肺CT发现右上肺pGGN，外院拟行手术。复查肺CT，冠状位可见病灶为非类圆形，而是胸膜下的长纤维条索影，随访4yr，无变化。 02 微小肺癌影像诊断新思路 一些肺癌影像征象在微小肺结节（肺癌）的诊断中具有重要价值，临床中要重点把握，比如： 微血管成像征（增强CT扫描）。这一影像学表现为微小肺癌影像诊断提供了新思路，其原理及表现主要为「肿瘤血管」增生形成杂乱新生的毛细血管网——联通征以及滋养血管进入肿瘤——肿瘤微血管移动征。（具体可见图示） 03 计算机辅助影像诊断或数字肺 计算机辅助识别肺结节、分割、测量、计算、建议报告初步实现定性到定量的转化。未来人工智能在医学上的突破可能主要集中在影像学或病理学，对于临床医生的诊断将起到极大的辅助作用。 04 肺部MRI检查提高诊断正确率 MRI中肺部病变的强化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛细血管表面积、血管渗透性以及血管外间隙决定。而恶性肿瘤形成杂乱新生的毛细血管网，血管血流量大、渗透性增加、毛细血管表面积扩大，故可以通过分析MRI检查时病灶的血流动力学信息来判断病变良恶性。当然，MRI检查时长，呼吸运动可能导致结果偏差，对于＜1cm的SPN获得定量信息少，难以判断。 05 PET和PET/CT的诊断价值 多个指南认为：PET或PET/CT对pGGO特别是直径<1cm的pggo价值有限，对于直径>8mm的部分实性GGO建议行PET/CT，除了可用于鉴别诊断，还可获得分期和预后信息，但北美放射学会指南认为PET和PET/CT的价值仍有待考察。目前多个指南推荐：＜0.8cm的SPN不常规做PET检查，>0.8cm的SPN且具有高危因素可行PET检查，＞1.5cm的SPN推荐PET检查评估其性质。目前PET诊断恶性亚实性结节的敏感性低，假阴性率高。 总体来说，PET/CT在pGGO的诊断价值偏低，在部分实性GGO的良恶性鉴别诊断有一定价值，敏感性62.1%、特异性80.0%、准确率70.4%、阳性预测值78.3%、阴性预测值分别为64.5%。 三、磨玻璃结节的动态随访 01 什么样的患者需要随访？ 目前已知较为肯定的是，低度癌变风险的患者需要动态随访而高度癌变风险可以考虑直接手术。但中间的中度风险患者成为了临床医生较为犹豫和需要仔细斟酌的部分。现整理相关指南，将有关随访的部分进行汇总，供同道参考。（如图） 02 可否抗感染治疗？ 国内外指南及专家共识中，仅我国的专家共识有明确的抗生素使用与否推荐。 具体：1）初次发现且考虑良性的肺小结节（GGN），建议3个月后复查，如患者焦虑严重，可在临床医师指导下抗炎治疗1个月后复查；2）孤立的、直径>5mm的磨玻璃结节，发现病变后切除，不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查。当然，临床是复杂多样的，不可完全教条套用指南，以病例为例：一个42岁男性，查体发现左肺pGGN，边界清晰，d=6.4mm，实性成分0%，数字肺分析恶性可能性极小。抗生素（莫西沙星）治疗10ds后复查，pGGN完全消失，患者进入年度复查随访。 03 到底随访多长时间？ 通过观察恶性结节的自然病程，可以了解: 恶性实性结节生长较快，体积倍增时间在20d-400d之间，恶性部分实性结节缓慢，在276.9±155.9d之间，恶性纯磨玻璃密度结节生长较慢，628.5±404.2d。一段时间内，增长的结节恶性可能性大。但是，短时间不增长甚至内缩小（滋养血管栓塞）也不能除外恶性，而短时间内快速增长（破裂出血）也不能除外恶性。 我国的专家共识中，对于＜10mm非钙化实性结节，两年内病灶稳定或缩小多提示良性，建议随访时间7年，长于多个国外指南推荐4.5年、6年。具体如图： 四、肺孤立性结节的非手术活检 1 ACCP指南对于SPN非手术活检有明确推荐，下列情况可考虑实施： · ＞8mm实性结节 · 临床预测恶性概率与影像学检查结果矛盾时 · 预测恶性肿瘤的概率低到中度（10%到60%） · 特殊良性疾病需要明确诊断时 · 高度可疑恶性，患者在充分知手术风险及并发症前提下，要求术前获得确诊恶性病的依据时。 2 对于部分实性结节和GGN，无论大小及有无高危因素，均无明确推荐。因为，＜8mm实性结节、部分实性结节、GGN，恶性比例相对低，非手术活检操作难度大，临床实际操作情况更为复杂和细化，需要更详细的工作流程和精准的技术。 3 对于非手术活检方法，目前相对流程化，整理如图： 4 非手术活检也存在一定的局限性：如果活检取得阴性结果，那是否可以完全除外恶性可能？以病例为例，一例外院行CT引导下经皮肺穿经我院病理会诊提示慢性炎症的患者，于我院分别进行两次CT引导下经皮肺穿，第一次结果提示依旧提示慢性炎症，半个月后第二次穿刺，病理提示：中分化腺癌；ALK阳性（如图）。非手术肺活检有一定的局限性：比如获取的标本有限（小标本）、假阴性、盲区、设备要求、操作技术，这些对于正确诊断存在一定的挑战。 五、外科手术适应征 （图：从左至右） 高危实性结节：＞15mm实性结节；8mm＜结节＜15mm，分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等典型恶性表现 高危亚实性结节：＞8mm亚实性结节，复查无变化或实性成分增多 高危纯磨玻璃结节：复查过程中，增大或密度增大的pGGN 外科手术是高风险的，而且当病灶过小时，外科医生难于定位，因此面临着「如何术中定位」的巨大的挑战。 总结 随着高分辨CT的广泛应用，以及国民体健意识的提高，大量的肺结节被早期筛查检出，如何在临床中甄别或定义有临床意义的肺结节，避免过度诊断及治疗是呼吸科医生面临的挑战。通过结合更多的影像学技术，定义针对肺结节更特异的影像学特征，有针对性的对一部分患者进行长期随访观察，必要时进行非手术活检以及正确判读活检病理的阴性结果，辅助外科手术定位，均是未来呼吸科医生需要思考的问题。 专家介绍 陈良安 解放军总医院全军呼吸病研究所所长，解放军总医院肺癌与呼吸病介入诊疗中心主任，中华医学会呼吸病分会副主委，中国医师协会呼吸分会副会长，中华医学会内科学分会候任主委，全军呼吸病专业委员会主任委员，北京医学会呼吸分会候任主委。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] JAMA. 2012;307(22):2418-2429 [2] Academic Radiology, Vol 22, No 8, August 2015 [3] 《微小肺癌影像诊断与应对策略》张国桢 [4] 动态对比增强MRI在肺部良恶性病变鉴别诊断中的初步应用. 国际呼吸杂志，2017 |
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