华法林过量出血，血出在哪里？

现实是，大陆房颤患者正规服用华法林抗凝的比例一直明显偏低，到现在也没有很有说服力的临床研究指引我们到底如何进行华法林抗凝。心外科换瓣的病人，大家也只是说，国人的抗凝标准应偏低，也许对于二尖瓣置换的病例INR1.8-2.5是不错的建议。

看到这两个图片，请用一个名词概括此体征？如果能答出来，说明你有发《Lancet》的潜质。包袱先按下不表，先讨论华法林过量出血。

心内科要给房颤病人处方华法林，心外科对换瓣病例总是喋喋不休的强调抗凝的重要性，血管外科对于深静脉血栓后的患者也开始按照指南嘱咐应用华法林预防。

现实是，大陆房颤患者正规服用华法林抗凝的比例一直明显偏低，到现在也没有很有说服力的临床研究指引我们到底如何进行华法林抗凝。心外科换瓣的病人，大家也只是说，国人的抗凝标准应偏低，也许对于二尖瓣置换的病例INR1.8-2.5是不错的建议。

最多的场景是，碰到房颤病例，虽然根据ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南CHA2DS2-VASC评分能帮助作出是否使用华法林抗凝的建议，但心内科医生总是很纠结，因为太怕出血，太怕病人不来进行抗凝随访，或者太忙，没空进行宣教，抑或被华法林导致的出血案例吓怕。怕出血导致纠纷，这点我深以为然，国人对于医疗总是如此不负责任，对于心血管医生，华法林是你开出的，但到病人有过量导致出血的时候，如果没有找你扯纠纷，基本上不太可能直接找你，最多只有本院的同事会请你会诊：如果是牙龈出血，口腔科会忙活；月经过多，妇科处理；消化道出血，消化内科拿手；小便带血，泌尿科接手；皮下瘀斑了，扛扛也就好了；最恐怖的脑出血，也许病人直接就告别吃华法林的烦恼。

至少我院，心内科同事在给出对房颤病例的华法林抗凝建议时会要求患方签字，常强调的两点是出血和抗凝随访的麻烦，然后患方签字拒绝华法林抗凝。但，这是良好的医疗吗？

常见的华法林出血，同道们还是有一定认识的。回到篇首，这例是什么情况？

患者，老年男性，因扭腰后突发右腰痛即至外院急诊，查CT示右腰大肌囊性占位，CT值40左右，考虑脓肿或冷脓肿或腹膜后肿瘤。遂至我院外科就诊，予入普外科诊治，查血常规，示血红蛋白61克/升，白细胞明显偏高，血压偏低，仍考虑脓肿，甚至脓毒血症可能，予抗感染等治疗。我详细询问病史后，发现患者有因房颤服用华法林的病史，且近期因为血压控制不良，患者误以为华法林是降压药，故自行加大药量。问到这里，我脑海中马上闪过华法林过量导致出血的可能。结合患者明显贫血貌，右腰部腰痛，髋关节屈曲疼痛。遂急查血凝常规，PT72.5秒。华法林过量导致髂腰肌血肿基本成立，可惜当时人微言轻，我的诊疗意见根本没人理睬。第二天，患者出现右腰大块淤青见篇首照片，复查CT示肿块明显增大，结合CT图像特点，基本明确是血肿。还好，因为入院后停止服用华法林了，PT渐渐下降，未予特殊处理，血肿慢慢消退后未遗留明显后遗症出院。

这个病例，我最受益匪浅的两点：1.问病史要细要动脑，小医生也有春天；2.宣教如此重要，病人吃错药是如此严重。至于华法林，宣教时我会另外向患者本人强调要牢记自己服用华法林，任何病情变化去看病都要主动告诉医生自己在服用华法林。我初略检索了下，已收集到四例类似这种华法林过量导致髂腰肌出血甚至继发后腹膜血肿的病例，说明华法林导致的这种情况的出血也不少见。

回到激动人心的《Lancet》和篇首的提问，医学僧都啃过相当厚实的《诊断学》，Grey-Turne征源于1920年报道的一种急性胰腺炎的体征，由于腹膜后或者腹膜内源性的血液渗入皮下导致腰胁部皮肤瘀斑。《Lancet》2014年5月刊登了一例华法林过量导致后腹膜血肿表现为Grey-Turne征的案例。