球囊-面罩通气作为先前提到的要点，BMV是至关重要的，必须被临床医生作为急诊抢救措施而被掌握，但所教的技术经常是很不够的。 球囊-面罩通气：常规技术的组成以下有3个关于正确的球囊-面罩通气技术的重要组成部分：面罩封闭、气道的开放和通气。 面罩封闭 一个大小适合的面罩接到球囊-面罩装置上，并应用于病人的面部。首先面罩外围的下缘置于下嘴唇和下巴之间的凹槽上，然后面罩可以放置于鼻梁上。临床医生的拇指和食指在面罩上施加足够的压力，以至于达到一很好的密闭效果（图4-12）。虽然如此，但是要注意，必须达到密闭的压力不包括过多的下压病人的下颚骨，因为这可以加重功能性阻塞，正确的做法是，抬高下颚骨去贴近面罩，轻微地调整病人脸上面罩的位置（例如：轻微左移或右移），对于达到密闭是必要的。 图4-12 球囊-面罩通气：大拇指和第二指置于面罩边缘，加压面罩于病人面部，而第三、第四、第五指举下颌抬向面罩 气道开放 手指环绕地抓住病人的下颚骨骨骼突出的部位。假如有经验，小指头钩在下颚骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颚骨帮助完成托颌开放气道。注意的是这个手指不应该直接放在病人下巴的下面，因为在下巴下面正中线上施加压力可以引起气道阻塞。这第三个手指对于儿童和婴幼儿尤其重要。伴随而来的，整只手也努力保持着头部的后仰（假如没有颈椎禁忌症）。 通气 临床医生的另一只手用来轻轻挤压球囊，输送的气体量将通过观察病人的状态来决定：假如病人窒息，将以每分钟10～15次呼吸的速度给予通气，相当于5～6ml/Kg的潮气量，或者是500ml的成人平均水平；在仍然有呼吸运动的病人中，球囊-面罩辅助通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸。 评价适当的球囊-面罩通气在用球囊帮助病人时，临床医生必须评价这个病人实际上是否获得恰当的通气。评价适当的球囊-面罩通气的简单方法：“看、听、摸”。看一下要点： 看 l 胸部的起伏。通过立即观察病人锁骨以下的胸廓，是最好的评价方法。这个位置的胸部的起伏反映肺脏的扩展。然而，下部的胸廓活动也可以是由胃部充气引起的，甚至存在于完全的气道阻塞时。 l 储气袋的充盈是源自氧气。 l 改善血氧指脉仪的读数 l 改善病人的脸色。 听 l 任何由于面罩的不紧闭引起的嘶嘶的漏气声。 l 血氧饱和度报警引起的血氧指脉仪的声音。 触 l 储气袋的顺应性。假如气道持续阻塞，球囊将很难挤压，其他的胸廓病变，比如支气管痉挛或气胸可以使阻力增大，顺应性减小。 l 面罩不紧闭，可以用手感觉漏气。 只要病人进行球囊通气，必须一直对球囊-面罩通气的效果进行评价。因为这是一个动态过程。在BMV的过程中，要不断调整面罩的位置，头部后仰或下巴抬起的角度。病人状态的改变或临床医生的疲劳都将影响球囊-面罩通气的效果。 困难球囊-面罩通气情况处理在没有气道病变改变时，正确使用球囊-面罩通气，几乎没有遇到过明显困难。有经验操作者将足够开放气道，启动及评价球囊-面罩通气。困难球囊-面罩通气（DMV）被定义为通过完善的技术而不能维持90%以上的血氧饱和度。DMV需要进行处理,虽然球囊-面罩通气失败时处理方法之一是气管插管，但DMV本身可能就提示了进行喉镜和气管插管的困难[19]。完善的球囊-面罩通气技术和解决DMV的方法在给病人进行喉镜检查前或期间确保供氧给病人至关重要。 DMV的处理步骤 A. 通过加大头部倾斜度/增大下巴的抬高，来重新移动头部的位置（假如没有处理上的不当）。 B. 用力推下巴。 C. 插入口咽通气管（和/或鼻咽通气管）。 D. 实施两人操作的球囊-面罩通气技术。 E. 假如实施压迫环状软骨，放开或减轻压力。 F. 假如密闭存在问题，考虑更换面罩（尺寸和型号）。 G. 排除气道异物。 H. 考虑一种“救援”通气装置，例如，声门上装置如硅胶喉罩或联合导气管。 I. 建议尽早气管插管。 上述A、B和C应该在发生DMV的同时尽早采用。DMV经常是由于没有成功地充分开放功能性阻塞的气道。抵抗这种阻塞的通气，导致面罩和面部临界处的漏气，经常使临床医生试图通过用来下压面罩到达密闭来解决这个问题。这可能加重了原有的阻塞，必须要采取更正确的方法，是更明显地抬高或推下颌，结果因为下颚骨的移动抬高了舌体，会厌和软腭，使它们离开咽后壁而是气道开放，这最好是借助第二个人来操作。两人操作的球囊-面罩通气比一个人操作的BMV要简单，并且更有效。如图4-13、4-14、4-15所示。两人操作的技术可以通过很多方法来演示。 图4-13 双人球囊-面罩通气：一位医师使用面罩，另一位医师挤压球囊 图4-14 双人球囊-面罩通气：显示第一位操作者改变面罩加压 图4-15 双人球囊-面罩通气：第一位操作者继续单人BMV，而第二位操作者单单进行推下颌 压迫环状软骨可能引起BMV和喉镜检查的困难，过多的压迫环状软骨（在紧接着的气管插管中可能被应用）可能使气道弯曲以及导致部分或完全的阻塞，这在儿童中尤其明确。假如在实施压迫环状软骨的时候，球囊-面罩通气遇到明显的困难，操作的助手应该立即放松（最初的50%）或减轻压力。 一旦球囊-面罩通气开始，选择了的面罩尺寸不正确就变得显而易见。尤其是当遇到困难时，通过合适尺寸的面罩提供的经过改良的密闭性使得这种改变成为值得一做。 决定是否改为比如像喉罩或联合导气管的抢救装置，取决于病人的临床情况和是否已进行直接喉镜检查。如果一开始没有使用喉镜，那就应该继续进行气管插管。另一方面，假如在气管插管失败时球囊-面罩通气遇到困难，那应该考虑置入像硅胶喉罩这种抢救装置。直接喉镜检查也是可选择作为排除阻塞引起损害的方法，包括异物。 困难球囊-面罩通气预测各种病人特点对于预测困难球囊-面罩通气是有帮助的[19，21]。作为病人气道检查的组成部分，这些因素将被评估。以下几点特征合起来能预测球囊-面罩通气困难，它们组成一个简单容易记住的“BOOTS” [22]。 胡须：厚密的胡须能破坏面罩的密闭。使用水溶性的胶体可以帮助减少空气从毛发之间溢出。其他一些解剖上的改变或病人病理性的变化，比如下颚骨外伤，可能破坏面罩密闭性。 肥胖：在肥胖的病人中，球囊-面罩通气将遇到困难，这是由于胸壁和横隔顺应性下降，头部不易后仰和咽部过多的软组织引起的。 老年：年纪大于55岁将导致DMV，这可能是多因素的，涉及到颈部和颞-下颌联合处的平行运动的问题，年纪大经常和牙齿的掉落及软组织的弹性联系在一起，口咽和鼻咽通气管置入和一个良好密闭的面罩将帮助解决这些问题。 牙齿脱落：牙齿对保持面部结构起了重要作用。在没有牙齿的病人中，颊部的凹陷导致了嘴角的漏气，是面罩的密闭变得困难。用托面罩的手的小鱼际处将双颊向上聚拢，同时将面罩稍稍倾向对侧，这将对面罩密闭有所帮助。二者选择其一，一个助手可以朝向面罩的一边托起颊部（达到比平时要小的尺寸）。尽早地使用口咽通气管将有所帮助。在两侧颊部的口腔内部放入捏成一团的纱布，可能会通过让双颊鼓起而帮助达到面罩密闭。一些临床医生选择球囊-面罩通气的时候装上一副假牙，以帮助保持面部的结构。无论是假牙还是纱布都不能留在插管病人的口腔内。 声音：可闻及上呼吸道和下呼吸道异常声音的许多情况，可以导致球囊-面罩通气操作的困难。打鼾的病史和DMV有关，同样和肥胖的病人有关，这是和口咽部组织的过多相关。早期置入口咽通气管，保持头部后仰的位置将有所帮助。 哮鸣音几乎一直是病理性气道阻塞的体征，也应该作为一种预兆[21]。任何可闻及吸气相或呼气相哮鸣音的病人应该被视为非常困难或不可能施行球囊-面罩通气。 有着“僵硬的”，较差顺应性的肺的病人（经常出现喘息或湿罗音），将对球囊-面罩通气产生很大的阻抗力，需要更大的挤压压力。 存在两个或两个以上上述的因素，将明显地增加DMV的发生可能[19]。在急诊科DMV的真正发生率并不清楚。但很可能比随机的外科人群要多。据报道，在手术室里，随机手术人群中，DMV的发生要达到5～8%[19,21]。有趣的是，DMV的发生率在那些被描述为难以进行气管插管的病人中高达2倍（15.5%）[19]。 预知球囊-面罩通气的难度是气道评价的重要组成部分。因为球囊-面罩通气在气管插管前或期间持续着气体交换的方法，在气道管理中也存在着通过这两种方法做的重大决策。 A. 决策：预计BMV的困难将指出气管插管技术的需要，特别是预计喉镜检查的困难(见第11章)。 B. 失败气道的定义：气管插管失败，通过球囊-面罩通气不能维持SaO2>90%，定义为氧和失败。这要求通过声门上装置或环甲膜环切术来进行氧和复苏（见第12章）。 预计BMV困难，预示这需要一位额外的助手，也呈现了可能需要两人操作的技术。 BMV的技巧和范例球囊-面罩通气头颈理想位置对于球囊-面罩通气，从理论上说，头部和头颈上部应该后仰[23]：（a）达到一个从面部到气管之间更直接地通气的通道；（b）并达到在上呼吸道内腔中形成纵向的张力[24]；（c）增加舌后和咽后的空间[25]。研究中没有提到后枕部的抬高比以简单的中立的头部位置开始而更有利[23]。 胃胀气球囊-面罩通气时间的拉长和较差的技术（例如在病人呼吸周期的呼气相给予呼吸，没有形成足够的上呼吸道开放，或使用过多的潮气量或正压），可能导致食道和胃的胀气，胃膨胀依次存在以下两个问题： l 它引起的胃内容物反流，作为并发症，可能导致误吸。 l 不仅在成人，尤其是在儿童，胃膨胀能显著地抬高和影响横隔的活动，通过影响呼吸系统顺应性来增加球囊-面罩通气的困难。更有甚者，可能发生胃破裂。 胃胀气可以通过注意潮气量的输送，尽可能最低的通气压力（小于20cmH2O）和使用如口咽和鼻咽通气管这种气道辅助装置来避免。尤其是在心跳骤停的病人中，证据表明，较低的食道括约肌压力很快地从正常的20cmH2O下降到5cmH2O，低于提供的最小充气压的需要[26]。可以考虑应用压迫环状软骨（见下文）。虽然大部分病人可能已经充分氧和以及有着很良好的通气，完善的BMV技术，但一部分的胃胀气是不可避免的。BMV因此被描述为“双刃剑”，仅在有限的时间内有效。假如临床怀疑胃膨胀，应该插入口或鼻饲管来减轻胃的压力。 环状软骨压迫和BMV环状软骨背面的压力压迫在环状软骨软骨环和第6胸椎体之间的食道上。在紧接着的气管插管中，它经常被用于防止胃内容物的反流，为无意识的病人实施BMV时，也被认为可减少无意中进入胃的空气[27]，正如上面所讨论的。虽然这样，但是也必须认清，压迫环状软骨能导致球囊-面罩通气的困难[28，29]，特别是用了过多的压力或在向上的方向使用[30]。假如有所怀疑，至少应该短暂地放松压力，以决定是否是这个原因引起操作的困难。 内源性呼气末正压患有气道病变的患者出现空气潴留和呼气困难。所以病人中，除了那些被确诊或怀疑空气潴留的病人，都应该注意在BMV中给予充分呼气时间。做不到这一点可能会导致胸腔内压力的聚积，而这会产生心衰或气压伤的风险。仅仅通过间歇地放松朝向面部的面罩而减少密闭，可以减少压力。 颈椎保护和BMVBMV可以在那些被认为有颈椎损伤危险的病人中安全使用，例如，昏迷的外伤病人。虽然如此，但是影像学研究表明BMV和喉镜检查及气管插管病人中，颈椎移位的发生率相当高[31-34]。因为如此，在球囊-面罩通气中，应该应用手工固定成一直线的颈部位置。应该省略头部的后仰：托下颌法是应该使用的开放气道方法。 双手较小或无力的临床医生单人操作技术对双手较小的医生，或一个中等身高的医生，处理一个很高大的病人，这种情况来说是困难或无法操作的。在这种情况下，应该尽早使用双人操作技术。 喉痉挛喉痉挛是指声带绷紧和完全收缩。它有时会发生在对深度麻醉的病人进行气道处理的时候，而在儿科病人中更加普遍。它的结果令人关注，几乎不能对病人进行球囊-面罩通气。如果怀疑为喉痉挛，在球囊-面罩通气装置上使用CPAP，经常能帮助解除痉挛：当一直轻轻地在球囊上加压时，一直保持面罩的密闭性。严重或顽固的情况下可能需要小剂量的肌松剂，例如成人使用20mg的琥珀酰胆碱。 摘要所以肩负着气道管理责任的临床医生，必须能够评价危重病人气道开放情况和气体交换状态。基础生命支持理论应该首先开放气道。假如需要，球囊-面罩通气下进行正压通气。球囊-面罩通气应该能被掌握和熟悉，而且不应该被轻视。当临床医师对基础的BMV很熟练后，依靠操作环境，许多其他BMV的相关和附带的技术可以被应用，比如PEEP和“溢放口”阀。一种有效的方法应该应用于处理困难的球囊-面罩通气，而且应重视对困难的球囊-面罩通气的预测。面对BMV和/或气管插管中的困难，临床医师应该考虑声门上装置，比如喉罩和联合导气管。 参考文献1. 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