|
2018年8月14日, 主题为”严谨 规范 超越”的“ITI中国成立十周年学术研讨会”于北京顺利召开。此次研讨会宾客云集, 佳朋满座, 来自海内外的ITI专家组成员和会员们齐聚一堂, 共同分享十年辉煌之喜悦, 并开启了一场惊艳的学术饕餮盛宴。 本篇文章主要就ITI国际口腔种植学会现任主席Dr. Stephen Chen所带来的主题为“拔牙后种植体的植入及负荷方案”的开场演讲进行深入的剖析和阐述。Dr. Stephen Chen严谨的治学态度和缜密的逻辑分析能力，同时结合基础研究、临床研究、系统综述及配合大量临床病例，完美地演绎了主题内容。下面，请跟随笔者一同回顾和解析这场精彩的学术讲座。 每一位种植医生面对无法保留的患牙都需要考虑以下三个问题： 1、从外科角度，最佳的种植治疗时机是什么？ 2、从修复角度，最佳的修复时机是什么？ 3、如何把控不同外科和修复方案的风险，获得最佳的长期稳定性。 如果想回答上述问题，需要从以下四方面进行了解： 一、拔牙窝愈合的最新观念 二、牙槽嵴骨量三维变化 三、牙槽骨改建对口腔种植治疗的影响 四、全新种植体植入和负荷分类标准 一、拔牙窝愈合的最新观念 束状骨的概念在2005年被提出（Araujo et al. 2005），束状骨指的是最贴近牙周膜的那部分牙槽骨，厚度约0.8mm。在牙齿被拔除后，束状骨必定会随着牙周膜的消失而吸收，因此在菲薄的颊侧牙槽骨顶端，拔牙后束状骨的吸收就必然会导致牙槽骨宽度和高度的下降。 动物实验的组织学研究也表明，束状骨的吸收是牙槽窝愈合过程中的必经步骤(Cardaropoli et al. 2003)。 近年的动物研究表明，同自然愈合相比，拔牙同时进行植骨并不会减少或阻止束状骨的吸收。即使在拔牙后即刻种植并在颊侧骨间隙进行植骨，唇侧束状骨依然会吸收。 但是如果拔牙时保留部分牙根，将颊侧靠近牙槽骨部分的牙片保留，则可以阻断束状骨的吸收。 因此，关于拔牙后牙槽骨的愈合可以得出以下结论： 1、 有充分可信的组织学证据支持“束状骨”是牙槽骨初期吸收的理论基础 2、 束状骨和牙齿、牙周韧带和牙骨质形成了一个发育单元 3、 牙齿拔除破坏了这个发育单元导致束状骨快速吸收 4、 拔牙窝植骨无法避免颊侧骨吸收 5、 束状骨吸收导致牙槽嵴颊侧三维形态的改变 二、牙槽嵴骨量三维变化 对于前牙区，人体的CBCT研究表明，拔牙后一年，骨高度方面，会发生2mm的下降；骨宽度方面，牙槽嵴顶部、中部和底部分别会发生5.3mm、4.1mm和3.1mm的水平骨吸收，而吸收量的2/3都发生在拔牙后的前三个月。 颊侧骨板的厚度会影响吸收的程度，薄型牙槽骨（<1mm）的垂直骨吸收量是厚型牙槽骨（>1mm）吸收量的7倍。 即使都是薄型牙槽骨，非常薄的牙槽骨（约0.5mm）的垂直骨吸收量也是比较薄牙槽骨（约0.8-0.9mm）吸收量的4-7倍。
临床研究表明，进行不翻瓣拔牙8周后，开裂型骨缺损是最主要的牙槽骨状态（68%），会发生1.2mm水平骨吸收，1.3mm的垂直骨吸收，并且由于拔牙后软组织的塌陷，导致牙槽嵴外形轮廓的水平改变量为牙槽骨水平改变量的2倍。
综合来看，拔牙后牙槽骨的吸收在前三个月最快，前三个月中的第三个月最快，这也是前牙区选择II型种植的一个重要理论基础。
三、牙槽骨改建对口腔种植治疗的影响 即使在种植治疗完成后，种植位点还会进行持续的骨改建。在后牙区，牙槽骨的改建吸收会导致修复体颊侧颈部的食物滞留，美学区会导致颊侧凹陷和龈退缩等美学问题，而薄龈生物型患者更容易发生，其颊侧凹陷量是厚龈生物型的两倍，CBCT检查还会发现部分颊侧黏膜凹陷的患者植体颊侧骨板缺如。
位点保存能否预防颊侧骨吸收的发生呢？同动物实验研究结果一致，临床研究表明，美学区拔牙同时进行位点保存，8周后发现位点保存并不能阻止颊侧骨板吸收以及牙槽嵴顶外形轮廓的改变，在进行早期种植时所有位点均需要少量骨增量手术，但先期植骨（位点保存）有利于种植体获得理想三维位置并为后续植骨创造基础。
如何才能补偿不可避免的颊侧骨吸收呢？ 第一种方案是即刻种植方案，但即刻种植具有很高技术敏感度，即刻种植应当严格把握适应证：完整且厚的唇侧骨板；厚龈生物型。同时需要做到：颊侧骨间隙植骨，不翻瓣植入，即刻的临时修复以及结缔组织移植。颊侧骨间隙植骨，牙槽嵴以上软组织增厚技术，临时修复体以支撑软组织。
Tarnow的dual zone技术（小颗粒同种异体骨充填牙槽嵴以上软组织区域）可以帮助维持牙槽嵴顶上方软组织的厚度和突度，但此技术仍需要更多的临床研究进一步证实其可靠性。
第二种方案是早期种植方案，拔牙后6-8周种植，同时进行骨增量，这是目前最为推荐的方案。
四、全新种植体植入和负荷分类标准 全新种植体植入和负荷分类标准将种植植入时机和负重时机结合进行考虑，在2018年4月的第六次ITI共识研讨会上被提出并确定下来，并将在今年年底发表于学术期刊。 拔牙后种植体植入的时机分为四型：I型（即刻种植）；II型（4-8周早期种植）；III（4-8周早期种植）；IV型（>6月延期种植） 种植后的负重时机分为：即刻负重（0-1周）；早期负重（1周-2月）；常规负重（>2月）。 全新种植体植入和负荷分类标准将二者进行组合，如下图：
1A （即刻种植+即刻负重）仅是被临床证实的方案，循证等级中等，建议小心谨慎使用，建议临床适应证需满足：厚龈生物型；完整颊侧骨板；厚颊侧骨板；足够初期稳定型；良好的咬合。在临床操作时还需要严格控制植入深度，颊侧骨间隙植骨，牙槽嵴以上软组织增厚技术，临时修复体以支撑软组织。
1B（即刻种植+早期负重）也仅是被临床证实的方案，循证等级中等，建议小心谨慎使用，病例适应证的把握很关键，不推荐。 1C（即刻种植+常规负重）是经过科学和临床证实的方案，循证等级高，当即刻种植的条件满足时，可以作为常规推荐方案。当前牙区唇侧骨板较薄时，建议使用此方案而非1A方案，进行翻瓣下即刻种植，同期植骨。
2-3A／B（早期种植+即刻负重／早期负重），尚无临床研究证实，循证等级低，不作为常规推荐。 2-3C（早期种植+常规负重）是经过科学和临床证实的方案，循证等级高，可以作为常规推荐方案。适用于不同临床情况，临床上绝大多数都可以采用此方案。 其中2C方案常用于前牙美学区，3C方案常用于多根牙位点。
4A （延期种植+即刻负重）仅是被临床证实的方案，循证等级中等，常用于全口无牙颌病例，同样建议小心谨慎使用，病例选择很关键。
4B（延期种植+早期负重）和4C（延期种植+常规负重）是经过科学和临床证实的方案，循证等级高，可以作为常规推荐方案。
综上所述，此分类体系已经被广大专家接受和采用，每一项植入时机和负荷时机组合的循证等级已经进行了评估，建议大家在临床工作中参考遵从。
正如Dr. Stephen Chen提到的，我们不能简单满足于前牙“即刻种植+即刻修复”时患者术后反应小，短期效果良好的“表相”，我们更要关注其长期的美学效果和美学风险，要问自己到底哪一种治疗方案对患者是风险最小，可预期性最好，长期效果最可靠的，为患者提供最佳的治疗方案是我们的责任。Dr. Stephen Chen最后所阐述的关于种植时机和负荷时机的新分类方法，凝聚了全球众多种植顶级专家的智慧，具有深厚的循证医学基础，值得每一位从事种植工作的口腔医生参考遵从。
本文作者
葛严军 博士 北京大学口腔医院修复科主治医师 2009年获北京大学口腔修复学博士学位。2012年赴美国研修种植修复，2012年成为国际种植学会学者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士苏黎世大学牙医学院修复科做访问学者，临床学习一年。国际种植学会会员，中华口腔医学会修复专科会员。主持士卓曼基金一项，院级基金多项，发表中英文论文数篇。2015年第四届BITC口腔种植大奖赛金奖，2015年中华口腔医学会口腔美学专委会美学病例大赛一等奖，2016第二届中华口腔医学会口腔美学专业委员会美学病例展评银奖。Straumann种植系统讲师。
|
|
|
