“你来问，我来答”第三期之儿童MDS的诊断

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整理：陈雪艳 深圳市龙华区人民医院

审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院

 

问题：儿童MDS的诊断，小婴儿能考虑吗？曾经见过一例13天的婴儿，血小板减少，大量的小巨核，还有单圆巨、多圆巨，2个月时又做骨穿还是这样，会是MDS吗？希望老师们能讲一下儿童MDS的诊断。

专家解答：

杨再林主任-重庆医科大学附属第三医院：这种情况下单纯从形态学很难说是不是MDS。需要排除很多因素，完善相关检查，尤其是遗传性相关检查综合判断。

张雪主任-首都医科大学附属北京儿童医院：

儿童MDS诊断标准：

1977年FAB提出骨髓增生异常综合征（MDS）形态学分型，把MDS从AML中分离出来，单独成为一个病种。国外流行病学调查，5个月到15岁儿童MDS发病率约为1/100万，有研究报道儿童MDS男女患者数量大致相同，但在一篇大宗报道中指出进展期及高危MDS患者中，男女比例为2:1。约1/3的儿童MDS继发于遗传性/先天性疾病。

儿童MDS多有血细胞减少相关的临床表现，如乏力、发热、感染、出血、肝脾肿大，多伴有全血细胞减少，而单纯贫血较少见。2003年，Hasle等参照WHO成人MDS诊断分型标准提出儿童分型标准：难治性血细胞减少（RC，外周血原始细胞<>，同时骨髓原始细胞<>）、RAEB（外周血原始细胞2~19%和/或骨髓原始细胞2~19%）和转化中的RAEB（RAEB-t）（外周血和或骨髓原始细胞20~29%）。该分型标准能使95%以上的儿童MDS获得明确诊断。同时，Hasle等提出了儿童MDS最低诊断标准，即至少符合以下4项中的任何2项可以做出诊断：

1.持续性不能解释的血细胞减少（中性粒细胞减少、血小板减少或贫血）；

2.至少两系有发育异常的形态学特征；

3.造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传学异常；

4.原始细胞增高≥5%。此标准与成人标准基本一致。

2016年WHO对MDS诊断分类进行再修订，但是儿童MDS-儿童难治性血细胞减少症(RCC)没有修正，依然保留在分类中。

实验室检测：

血常规检测提示不同程度的一系或多系异常，偶见以单系细胞减少为特征，白细胞计数减少或正常，故在白细胞增高时诊断MDS需谨慎。

骨髓增生程度一般正常或增高，低增生仅见少数病人。血细胞形态可见异常改变。红系增生通常明显活跃，原红细胞数量增多，胞质血红蛋白合成不良，幼红细胞可见类似巨幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，环形铁粒幼细胞是常见特征。粒系高增生较常见，中性粒细胞出现低颗粒化的中性粒细胞、Pelger-Huet样畸形的中性粒细胞或分叶过多现象，骨髓中早幼粒和中幼粒细胞可增多。巨核细胞数量不等，可见小巨核细胞，外周血出现巨大血小板或微小血小板，有时伴颗粒异常或缺如。

目前，骨髓形态学检测仍是MDS诊断和分型最基本和最重要的手段。WHO标准明确提出，判断各系发育异常的定量标准为该系发生形态发育异常的细胞≥10％。但是，形态学的病态造血并不是MDS所特有，巨幼红细胞性贫血、暴露于重金属(尤其是铅和砷)、细胞毒素和生长因子治疗后、人类免疫缺陷病毒(HIV)和B19病毒感染等情况下也可出现，所以诊断此类疾病并发MDS必需具备其他条件：幼稚细胞增高、持续的细胞遗传学异常和外周血血细胞减少。

骨髓活检是对骨髓细胞形态学必要的补充，MDS患者骨髓活检可表现为纤维化或其他间质改变、簇状幼稚细胞。分子及细胞遗传学是儿童MDS最强有力的证据和预后指标。在儿童MDS中约55％的进展性MDS和76％的继发性MDS可见染色体核型异常。5号染色体异常在成人MDS中多见，而7染色体异常在儿童MDS中最为常见(约25％)，其次为+8、+21染色体异常。

基因突变是MDS患者中常见的遗传学异常，目前影响DNA甲基化基因突变(DNMT3A、IDHl／IDH2、TET2)和组蛋白功能(EZH2和ASXLl)以及剪切机制(U2AF35、ZRSR2、SRSF2和SF3BI)这些基因突变在成人MDS中可见，但目前能监测到儿童MDS相关突变基因甚少。

小结：

在实际工作中，MDS本身就是一个排除性诊断，尤其是儿童MDS诊断更为复杂，个人认为一个长期的病史是儿童MDS诊断的基础，但是在诊疗中患儿病史往往根据家长口述，可能与患儿实际发病时间和进展不符，因此，长期观察，定期骨髓监测和遗传学检测，是儿童MDS诊断关键！

附：儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2015年版)