广州贯彻落实“四个走在全国前列”新实践
贯彻市委十一届五次全会精神
党的十九大报告提出实施健康中国战略。要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。中共广州市委十一届五次全会报告中提出，要着力营造共建共治共享社会治理格局，用心办好民生实事，扎实推进健康广州建设。
近年来，广州基层医疗卫生机构服务能力显著提升。几年前，社区卫生服务中心对不少广州街坊来说还是“可有可无”；但如今，社区卫生服务中心的“存在感”越来越强，人气越来越旺，对大医院的分流效果明显。广州市卫生计生委提供的数据显示，去年每10人次在广州就诊，就有3人次是在基层医疗卫生机构看的病。家门口看病的方便、医保政策的倾斜，都让在基层医疗卫生机构看病的街坊获得感满满。
基层医疗结构
就医黏度增大
中山大学公共卫生学院今年对广州近400名社区患者进行的面对面随机调查显示，基层医疗卫生服务对居民的吸引力日益增强——
近60%的社区患者在社区看病超过5年，90%以上的患者有相熟的医生。
案例聚焦
医保倾斜+软硬件升级+家庭医生
昌岗街社卫中心“吸粉”量节节高
上周四下午2点10分，位于海珠区穗花小区内的昌岗街社区卫生服务中心医疗楼前已有患者在排队等候。20分钟后，开诊时间到，候诊队伍已有20多人。“一些人觉得社区卫生服务中心都是门庭冷落，现在随机选一天来看一看就知道，和过去不可同日而语了。”该中心家庭医生、副主任医师吕红说。
在她看来，街坊“有病就上大医院”的习惯，在三四年前就有了改变的迹象。
2014年，广州出台《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》及三个配套文件，“剑指”基层医疗卫生工作瓶颈，着眼实现“小病在社区、康复回社区”的目标。2015年，医保政策开始向基层倾斜：无论是到“小点”门诊就医，还是“小点”首诊后根据病情需要转诊到“大点”就诊，报销比例都比直接到“大点”就诊更优惠。通过医保“门慢”待遇，慢性病患者在社区报销比例高达88%。
医保“指挥棒”一转，效果立竿见影。吕红回忆，那段时间，来办医保定点的居民排起了长龙，最高峰时队伍从中心的医疗楼延伸到约30米外的保健楼，中心要派出10个工作人员维持秩序。
医保政策倾斜让不少患者踏出从大医院到基层的第一步，但如何使小病、常见病患者愿意留在基层？
吕红认为，药品种类齐备与医保政策倾斜相辅相成。过去，基层医疗卫生机构药品配置限定在基本药物目录范围内，虽然比二级以上公立医院实现“药品零加成”早了好些年，但用药选择少却是一块“短板”。近年，广州开始推进基层与专科医院以及综合性医疗机构慢性病用药的衔接，在大医院慢性病处方内的药品，原则上在基层医疗卫生机构都能提供。“我们根据患者需求增加常用药品种，高血压、糖尿病等慢性病药物同三甲医院的匹配度已经达到70%。”
“我现在看病开药，10次有9次是来社区。”有20年糖尿病、高血压病史的何姨说：“在社区看病，用上两个病种的‘门慢’医保加上门诊医保统筹，我自己一个月才出100多元，去大医院一个月要花七八百元。我每月退休金2000元出头，省下的药钱买吃的也好！”
借着政策的“东风”，昌岗街社区卫生中心在自身发展上也摸索出一条路。2014年，随着广州大力推进社区卫生服务机构业务用房标准化建设、加大对基层的投入，中心从500平方米的卫生站“壮大”到如今建筑面积达到2025平方米，配备了DR、彩超、无创呼吸机等多种设备，还陆续增加了新的科室，其中就有基层医疗机构中不多见的心理咨询科，最近两年还新开了外科、手术室。
在人手配置上，通过公开招聘的形式，中心西医门诊从原先的3个医生增加到10个，其中有8名是全科医生，有两名在三甲医院进行了三年规范化培训，招进来的中医也全都是研究生学历。
相对于大医院的专科医疗，全科门诊、家庭医生服务无疑是基层医疗的特色。2014年，广州启动家庭医生签约服务工作；2017年，推出一系列新政加快推进家庭医生签约服务，拉开全面推行分类签约、差别化签约和有偿签约的序幕。广州市卫生计生委还合办了广州首届十大五星级家庭医生及网络人气家庭医生评选活动，大大提高了居民知晓率。
昌岗街社卫中心的叶德意医生就在本次比赛中获评为五星级家庭医生。家住礼岗的伍伯早在这次比赛前就已是他的“粉丝”。“他刚调来这里我就‘帮衬’他了。”以前都到三甲医院看病的伍伯，四年多前第一次来到昌岗街社卫中心，让他真正成为“粉丝”的就是这里的全科门诊。“我太太有糖尿病高血压，我慢性病更多，社区最大的好处就是有全科医生，一个签约全科医生就搞掂了。”
在何姨眼中，在基层看病则能感受更多的“人情味”。签约家庭医生后，她加入了家庭医生组建的微信群：“想挂号，在群里说一声就有助理帮忙挂；诸如皮疹、发烧感冒之类的小问题，在群里提出来，即使是晚上，也有医生回复。”
让患者肯来社区看病，愿意留下来，再通过家庭医生签约服务“让利吸粉”，连年攀升的数据反映出昌岗街社卫中心近年来的发展：今年上半年，该中心门急诊诊疗量达12.8万人次，比前年、去年同期分别增长35.8%、15.8%。
基层思考
昌岗街社区卫生服务中心主任 陈劲为
全科医生缺口待补 签约服务重在做实
如何做好家庭医生特色服务、发挥好基层医疗的特色是我们一直思考的问题。
去年下半年开始，我们中心的家庭医生签约服务升级至“三环”：“一环”即家庭医生+助理的核心团队，提供便利化、个性化的健康管理服务；专科医师（中医师）、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等成员，形成“二环”，提供家庭病床管理、团队医生会诊等服务；珠江医院心血管、内分泌医生每周固定坐诊，中心全科团队与珠江医院专科医生组成“三环”，为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。病情需要经家庭医生转往医联体珠江医院的签约居民，还可以享受优先预约专家门诊、安排辅助检查和住院。
我们现在不盲目追求签约人数了，更多考虑的是如何“签约一个，做实一个”。目前，家庭医生签约服务包分为免费包、基本包、个性包3种类型。各个科室都花了心思，像设计“产品”一样设计服务包套餐内容以满足不同患者需求，如针对高血压糖尿病患者有日常检测检查项目套餐，针对产后妇女有盆底康复和催乳治疗，针对亚健康人群有肥胖治疗和疲劳综合征治疗……基层的服务项目价格一般是三甲医院的八折，为了吸引居民签约，我们在此基础上又打了八折。如此一来，居民的签约积极性就高了许多。
随着基层医疗机构服务能力的提升、基层首诊的持续推进，基层门诊量上升明显，我们基层卫生工作者在感到鼓舞之余，也有担忧。现在我们的场地、人员还可以勉强满足需求，然而在新一轮医改提出“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊”、广州逐步推行“基层首诊”“双向转诊”制度的政策下，可以预见未来将有更多患者从大医院分流到基层，给基层带来挑战。
人才、编制问题也可能成为基层卫生发展的“瓶颈”。国家要求到2020年我国城乡每万名居民拥有2~3名合格的全科医生。我们辖区内有9.7万人口，可中心的全科医生才8名，缺口超过10个。尽管我们建立了家庭医生签约服务激励和考核机制，体现优绩优酬、多劳多得，促使家庭医生团队更加积极主动投入签约服务工作中，但“有编制”对于人才来说，更具有吸引力。然而，广东省现行社区卫生服务机构编制核定标准低于全国平均数。
另外，虽然政策允许基层医疗卫生机构“突破现行事业单位工资调控水平，绩效工资总量不予限制”，但激励政策仍需配套落实。
专家点评
中山大学公共卫生学院教授匡莉
要把全科医生“水池”建得足够“大”
匡莉认为，广州市基层医疗卫生服务体系经过十几年来的建设，走过了硬件建设、公益性体制机制转变的基础路程，目前正以家庭医生签约服务为抓手，进行服务模式优化的探索阶段，
“要实现健康广州，每人都有‘我的医生’，广州市基层医疗卫生面临着两个挑战。”匡莉指出，第一个挑战便是基层全科医生数量严重不足。广州市每万人口拥有2.5名全科医生，低于国内上海、北京和浙江等省市，也远低于法国（16名）、加拿大（12名）、澳大利亚（11名）、英国（8名）等国家。“调研结果显示，目前在社区就诊，45%的病人挂号后需要等待30分钟以上才能看到医生。全科医生一个开诊班次平均需要接诊40个~50个病人；对170个全科医生问诊病人的时间和问诊内容分析，结果显示，平均接诊一个病人只有4.3分钟时间，远远低于英国和美国的全科医生问诊时间（10~20分钟）。问诊时间短暂，也妨碍了全科医生完成健康知情人和健康守护人的功能。”
第二个挑战是全科医疗服务质量有待全面提升。我国引入全科医学概念不足30年，全科医学作为一门独立的学科体系处于发展早期。目前，社区全科医生对全科医疗独特问诊模式和诊疗管理模式了解不多，急需系统学习、培训和实践。
匡莉认为，要配齐配强基层全科医生，把全科医生这座“水池”建得足够“大”。她建议宏观规划，实施区域基层全科医生增量计划。区级政府应将每万人口拥有的全科医生数量（绝对水平）和基层全科医生数量与医院专科医生数量的比例（相对水平）作为基层全科医生规划指标，在年度医护人员招聘中逐步增加全科医生数量和占比；探索设立“非编”全科医生岗位补贴；吸引社会医生资源进入，鼓励医生开办社区诊所或将工作室开在社区卫生机构。
专题统筹：赵东方、毕征、汤新颖
数说变化
诊疗人数 此消彼长
◆2017年，广州市基层医疗卫生机构门诊量为4882.79万人次，比上年增加541.05万人次，同比增长12.46%；基层门诊量占医疗机构诊疗总量的比例，由改革初期的不足10%快速提升至31.96%。
◆全市100%的社区卫生服务中心和镇卫生院开展了家庭医生签约服务，常住居民家庭医生签约率34.4%，重点人群签约率70.7%。
◆2013年~2017年间，广州全市医疗机构诊疗人数每年以2%~5%的速度增长，基层医疗机构门诊量每年以10%左右的速度上升，有的社区日均门诊量达到一两千人次，一些大医院的门诊量近两年却在以3%~5%的速度下降。广州市基层医疗卫生机构正越来越多地承担起基本医疗卫生工作，对大医院分流效果明显。
记者观察
培养更多健康守门人
提升基层医疗卫生机构服务能力、引导居民就诊下沉到基层，是医疗卫生领域这几年一直在进行的供给侧结构性改革。这几年，随着政府增加投入、医保政策倾斜、药物品种范围增大，越来越多患者从大医院回到基层就诊。最近一年内，记者在多家基层医院采访时都发现，“在社区看病是实惠、方便之选”的理念，已经在不少慢性病患者圈中口口相传。
现在看来，广州的基层医疗要进一步发展，重点在“人”。基层医生是居民健康的“守门人”，如何把健康之门守好，不仅要会“开药”，还应会治常见病、防未病，在患者需要更高层次的医疗服务时提供合适的指引，这要求基层医生业务水平的不断提高。众所周知，医生的培养周期较长，到2020年，广州市每万名常住人口拥有的全科医生要达到3.5名，到时是否会有足够多的合格人选呢？
要让更多的人愿意做全科医生，这涉及全科医生的工资待遇、社会地位等一系列问题。目前广东省按8人/万常住人口核定社区卫生服务机构编制，不及全国平均水平。不可否认的是，当前，医生是否有“编制”和工资待遇仍然有很大的相关性，在现有编制标准不能突破的情况下，如何加强基层医院岗位的吸引力、让更多优秀人员愿意到基层工作，需要多方面研究和思考。
从患者方面来说，一些年轻人“一年不看一次病”，可能连基层医院的门都没有进过，对其能提供的服务更是知之甚少。如何针对年轻群体引导“小病常见病到基层”的就医习惯、提升基层医院的知晓度和吸引力，也是需要努力的方向。
