叙述老先生们最拿手经验|我和张志远老抄方经验体会（山东中医药大学创校元老干货集锦）

导读：采访了山东中医药大学创校元老，每一篇采访都汇聚了大师最精华的经验。每次看着跟着老先生抄方的弟子，小编眼馋得要死，特别想知道，每位老先生最拿手的那些经验，现在这本书满足我们，快拿起笔记，好好记录吧。

王欣：刘老师，张志远先生从医70余年，躬身教学临床，阅历丰赡，医术精湛，特别对于临证处方用药，经验独特。

刘桂荣：关于张老师的临床处方经验，我想从“方治浅说”“巧于化裁活用古方”“古方方义新解”以及“创制新方治顽疾”四个方面做介绍。首先，谈谈方与治的问题。

张老师提出，辨证是分析病情、揭露疾病主要矛盾的过程；而施治，就是根据各种不同性质的矛盾，所采取的一系列解决矛盾的相应措施。

临床辨证，就是要抓住病证的具体特点，进行分别处理。例如，感冒有外感风寒与外感风热之分，一用麻黄汤，一用银翘散，辛温与辛凉不同，即同病异治；子宫脱垂和脱肛，乃前阴与后阴两个不同的病证，若均由气虚下陷引起，都可用补中益气汤治疗，这就是所谓的异病同治。

临床若能掌握了这样的施治规律，大夫就能把握治疗上的主动权。

王欣：对，张老曾经说过：“辨证是对人体和疾病分析研究的结果；施治是在辨证的基础上进行的，是从辨证论治中得出的处理方法。”

刘桂荣：这也就是张老师常说的“没有辨证，也就不会存在施治”。例如，感冒患者，其症状表现都有恶寒现象，这是普遍性，也是共性，虽然程度上可能有所不同，但恶寒的症状是客观存在的，否则感冒的诊断就不能成立。因此，无论风寒感冒或风热感冒，只要具有恶寒的特点，就应使用发汗解表的方法治疗。

另一方面，还要注意到特殊性，也就是个性。如果方药剂量、加减化裁运用不当，就会影响疗效。以麻黄汤为例，麻黄与桂枝的配伍剂量应大致相等，若减少桂枝用量，则发汗作用减弱；减少麻黄剂量，增加桂枝用量，则转为温经散寒，变成活血通络之方，临床可用治风湿性关节炎；杏仁用量常不超过12g，否则易中毒；甘草用量一般仅占麻黄的1/3，投予大量可能引起汗出不畅，从而影响解表。

在药物加减上，加入一味或减去一味，均可改变方剂的性能，失去原来的治疗作用。如麻黄汤，去掉桂枝则称三拗汤，功专止咳定喘，治疗急性气管炎或哮喘，其发汗作用就不足了；把桂枝去掉，加入石膏，则成了麻杏甘石汤，治疗肺热气喘，临床就变成了用于肺炎的方剂。

因此，张老师一再强调：“方剂的药物配伍，非常严格，具有一定规律。”

如果只处方，不注意药物剂量，虽然原物齐全，一味不少，也不能达到治疗目的，这叫“有药无方”；反之，不按组方配伍进行加减，随便拼药，若麻黄汤四味减去一半，又加入其他药物，原来方义已不存在，而仍以其方命名，这叫“有方无药”。

外感患者凡口渴者多为风热，口不渴者多为风寒，治疗时，风热的投辛凉药物，风寒的投辛温药物，辛凉解表方用银翘散，辛温解表方用麻黄汤。

至于表证发展成里证，寒证发展成热证，这是矛盾的转化，更应该“药随病变”，根据转化结果，从实质上进行处理，采取灵活的治疗方案。

张老强调，中医学施治，非常重视理法方药。如风寒感冒，是通过辨证认识的，这个风寒感冒的认识过程属于“理”；治疗风寒感冒的辛温解表法，就属于“法”；辛温解表的方子麻黄汤，就属于“方”；麻黄汤组成的药物麻黄、桂枝、杏仁、甘草，就是所用的“药”。理、法、方、药为辨证施治过程中的四个步骤，互相关联，密不可分。

王欣：张志远先生在临证中善用古方，但又不拘泥，灵活中寓以创新和巧思。对古方和重点药物，张老依徐灵胎之言：“倘或不验，必求所以不验之故，更必效之法；或所期之效不应，反有他效，必求其所以治他效之故；或病反重，则必求其所以致害之故，而自痛愆。”

张老不仅在理论上别树一帜，而且在临床实践中匠心独运，方药遣用，慧心巧手，善化古为新用，且药随心出，卓有效验。

刘桂荣：这就是我要谈的第二个问题——“巧于化裁，活用古方”。

举个例子来说，张老师临床喜用四物汤（当归9g，熟地黄9g，白芍9g，川芎9g），但临床又常据证变化。

• 如养血，多以当归15g为君，用于面色无华、月经量少、乏力、有贫血倾向者；

• 滋阴，则以熟地黄30g为君，用于口干舌红、便秘、手足心热、消瘦者；

• 缓急，多以白芍20g为君，用于水亏火旺、易激惹、易醒多梦、胁腹腰痛之证；

• 宣散，则以川芎15g为君，用于虚火上炎、头痛眩晕、烦躁、月经延后、气郁不伸、盆腔瘀血者。

张老师提出，同是四物汤，但临床依证立法，依法统方，“呆方活用”，均有效果。

王欣：一首看似简单的四物汤，被张老用得出神入化啊！

刘桂荣：四物汤补血，四君子汤补气，尽人皆知。
张老常根据病情，将四君子汤（人参9g，白术9g，茯苓6g，炙甘草4g）按需要调整药量，并加味施治。如益气，多以人参12g为君，用于精神不振、嗜睡、疲乏、记忆力下降，常配伍黄芪30g，以补气扶正；若健脾，则以白术20g为君，用于饭后欲卧、四肢无力、大便溏、次数多，常伍以山药30g，以健脾助运；若化饮，常以茯苓30g为君，用于水湿内停、头目眩晕、心悸、易惊、小便短少，多配伍桂枝9g，以温阳化气；若调节心律，则以炙甘草9g为君，用于期外收缩、过早搏动、脉象结代，常加甘松9g，以行气开郁。

王欣：张老通过灵活变化，古方今用，扩大了原方的治疗范围，真是极富巧思啊！

刘桂荣：对于经方的活用，再给大家举个例子。

《金匮要略》薏苡附子败酱散，原方为治疗肠痈化脓之证，伤寒家刘冠云先生将其改为汤剂，施治妇科病，无论阴道炎、宫颈炎、盆腔炎，只要分泌物过多，带下如注，大量溢出者，即可投用。

方中薏苡仁健脾燥湿，附子温阳化湿，败酱草清热利湿。

• 张老师师法此意，临床常配伍苍术、白果、芡实治疗带下，若湿热色黄者，加黄连、黄柏、海金沙，以清热祛湿；

  
  

• 有血性分泌物者，加小蓟、参三七、鸡冠花，以凉血活血止血；

  
  

• 带下量多，缠绵不止者，加茯苓、白术、泽泻，祛湿健脾，标本兼顾。

  
  

张老师处方时，一般不配伍龙骨、牡蛎等固涩收敛之品，但治疗带下却每获良效，这就是经方活用之妙。

王欣：张志远先生临床善用的许多妇科方剂，也多是由古方灵活化裁而来的。

刘桂荣：对！例如，《傅青主女科》两地汤，由生地黄（酒炒）、地骨皮、玄参、白芍（酒炒）、麦冬、阿胶六味药物组成，原为治疗肾水亏火旺而致月经先期量少而设。

王欣：曾有资料记载，早在清朝末年，以两地汤治疗血热崩漏风行一时，被誉为良方。时医曾编歌诀云“两地参芍麦阿胶，妇人血崩啖后消”，足见其疗效之高。

刘桂荣：张老师遵古人之旨，善用本方治疗妇科疾病，明确提出本方适应的病机是：素有内热，或过食辛辣，或久处高温环境而感受热邪，或大怒伤肝、郁而化火，或突由寒冷地区新迁炎热地区，或误服温补肾阳、暖宫种子、辛香走窜之药，损伤冲任二脉，导致血热妄行。与之相应的病证，临床多见月经先期、经量过多、功能性子宫出血、产后子宫感染、恶露不绝等。

张老师针对此火热为患、伤阴耗液之证，处以两地汤清热解毒、凉血止血而收捷效。临床多与贯众、鸡冠花、地榆、黄芩等相配伍，效果尤佳；或加青蒿、丹皮等，以清热退蒸，适用于骨蒸潮热者，疗效确切。
张老师用两地汤为基础的组方思路，较之临床治疗崩漏单用苦寒、忽视正气者，更具巧思。

王欣：张老临床强调灵活运用古方，既要熟悉和了解历代医家的制方特点，又要在临床中予以反复验证，深刻领会其内涵和要义。只有这样，才能更好地传承其学术的精髓，提高临床选方用方的效果。

刘桂荣：对，这一点非常重要！张老师认为，只有深入挖掘古方方义，透彻领会组方要义，临床才能合理地对证选用。

例如，六味地黄丸，此方首见于钱乙的《小儿药证直诀》，是《金匮要略》崔氏八味丸减桂、附而成，对肾阴不足、髓海亏虚诸证有良好的治疗作用。

但张老师指出，目前临床存在这样一种现象：一些大夫因六味地黄丸方中含有“三泻”成分，临床使用汤剂时，遵照张景岳“精一不杂”的观点，恐茯苓、泽泻渗利太过、劫夺津液；丹皮凉破，“减去补力”，故处方时将这三味药删去，甚或加入滋润之品，认为只有这样，才能达到“补养不伤下、护阴不走液”的目的。

张老师认为，以上这种做法，就相当于纸上谈兵，不是临床经过实践得来的。

首先，这是对古方应用缺乏全面研究造成的，例如对仲景方的黄连-干姜寒热同使、大黄-附子攻补兼投等配伍思路，领会不深；

其次，是没有注意到阴虚者常内蕴伏热，以丹皮凉血乃坚阴抑火之治，茯苓、泽泻利水，可引热下行由小便而出，热清则阴自足。

王欣：记得明代医家龚居中对此颇有体会，他在《红炉点雪》中写道：前人“用补药皆兼泻邪”。

刘桂荣：对的。张老师认为，六味地黄丸用茯苓、泽泻，是“取其泻膀胱之邪，邪去则补药得力”，一开一阖，即为它的奥妙所在。
因此，张老师强调，深入理解古方方义，透彻分析配伍特点，是临床医生合理、有效选用古方的前提和基础。

王欣：张志远先生在多部著作中，详细记录了其选药用方的经验。张老临床强调不仅要继承古人的学术思想，还要进一步日新其用，发展创新。而在七十余年的临床工作中，张老勤于思考，反复实践，创制了许多验方效方，并毫不保留地记录发表，以供后学者借鉴应用。

刘桂荣：以《伤寒论》的“炙甘草汤”为例。原方由炙甘草15g、生地黄30g、桂枝10g、麦冬10g、阿胶6g、麻仁6g、人参10g、生姜6片、大枣30枚组成，又称复脉汤，临床多用于治疗气虚多汗、惊悸失眠、体弱乏力、大便干燥，舌红少苔，脉结代之证。

张老师临证多将此方用于治疗心脏期前收缩，脉搏间歇，动中休止，再次复来，有较好作用。临床又可灵活加减，

如对于早搏，张老师常加苦参20~50g，以提高疗效；

或加龙眼肉、仙鹤草、紫石英，又名“加味炙甘草汤”，治疗心房纤颤，疗效甚佳；

胸闷者，可加瓜蒌；

扩张血管，加葛根、连翘；

心动过缓者，加麝香、鹿茸、麻黄、枸杞子、细辛、人参、枣仁、茯苓；

稳定心律，加甘松、山豆根、旱莲草、香附、延胡索、当归、冬虫夏草；

解除传导阻滞，则加红花、丹参、木香、白术、檀香、降真香、常山、万年青等。

王欣：张老临床运用炙甘草汤，遵义原方，但又随症化裁，非常灵活；辨证选药，却又参照现代药理结果，取长补短，融会贯通。

刘桂荣：是的。在炙甘草汤的基础上，通过长期的临床实践，张老师总结创制了一张调节心律颇有疗效的方剂——益气复脉汤（《张志远临证七十年碎金录》）：

主方：黄芪150g、生地黄120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。

主治：期前收缩（早搏），属中医“心悸”范畴。
本方取炙甘草汤之意，选药精炼，配伍巧妙。

王欣：记得张老曾经专门提出“重剂黄芪起沉疴”。黄芪味甘微温，补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰“耆”也，善治诸虚羸弱之证。现代研究结果表明，黄芪具有扩张血管、促进血流等作用。用量少、小于15g时，黄芪能升高血压；超过30g，则具有扩张血管、降低血压作用。所以张老临床对高血压、冠心病、中风半身不遂等病证，多大量使用黄芪，且长时久服，以取得较好效果。

刘桂荣：对！张老创制的这首益气复脉汤，方中黄芪与生地黄同用，黄芪甘温，益气升阳，如雨时上升之阳气，生地黄甘寒滋阴，如将雨时四合之阴云，二药并用，阳升阴应，云行雨施，气充阴足，脉道通利，期前收缩可消；桂枝、甘草，名桂枝甘草汤，辛甘化阳，通阳复脉；本病患者多精神紧张，思虑过度，佐甘松芳香以开郁结。

现代药理研究也证实，生地黄、甘松均有调整心律的作用。诸药配伍，酌情化裁，可用于各种原因引起的心律失常，如心动过速，可酌加紫石英30g、茯苓18g；心动过缓，加熟附子15g、红参9g等。

在临床运用时，张老还特别提出，大剂量应用黄芪，有时可出现脉搏散乱、歇止无定、病情似有加剧之势，此乃气充阴足而脉道盈满通利之兆，无需过虑。

王欣：《杏林求真》的作者王幸福说：“我在临床上治疗心悸一证，过去习用炙甘草汤方，由于其中药味较多，且生地一味就达250克，用起来很不方便。自从学习了张志远先生的这首益气复脉汤，运用于临床屡收佳效。”这也再次验证了张老创制的这首益气复脉汤的临床疗效。