164腰脊痛

164腰脊痛

[概念]

腰，上连背膂，下接尻尾，中为脊柱，其两侧平脐部位即是腰部，为一身持以转动开合之枢纽。

若某种原因引起腰脊部疼痛，称为腰脊痛。因腰脊相邻，其疼痛部位或以正中脊部为重，或在脊柱两侧腰部为甚，故一般称腰脊痛，或统称为腰痛。所以《内经》有时称为''腰脊痛'(《脉解篇》)，有时又称为'腰痛'(《刺腰痛论》)。

因腰痛牵掣相邻部位而发生的疼痛，临床常见的有:若腰痛掣及背膂则称为腰背痛;若掣及尻尾则称为腰尻痛，或腰【骨+氐】痛;若掣及下肢则称为腰腿痛。

在《内经》一书中，根据腰脊痛的疼痛部位，以腰痛为甚的称为'折腰'，以脊痛为主要症状者称为'折脊'，而腰与脊疼痛均此较严重者则称'脊痛腰似折'。又根据腰痛的症状表现，分为'腰痡不可俯仰'，'腰痛不可以转摇'，'腰痛，不可以顾'，'腰痛，腰中如张弓弩弦'，'腰脊强'等等。根据腰痛所牵掣的部位，又可分为'脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂'，'头项痛，腰脊强'，'腰痛，引项脊尻背'，'腰痛，痛引脊内廉'，'腰痛，痛引肩'，'腰痛侠脊而痡至头儿儿然'，'腰痛引少腹'，'腰背痛而胫酸'等等。

自《内经》以后，后世医家如《诸病源候论》等多将腰痛按病程分为'卒腰痛'(急性腰痛)和'久腰痛'(慢性腰痛)。又《三因方》则按腰痛病因分为外感腰痛，内伤腰痛以及因跌仆内扭所致的腰痛。

临床上许多疾病都伴有腰痛症状，涉及的范围比较广泛，例如破伤风病的腰脊强痛，淋证腰痛，妇女经行腰痛，产后腰痛，因筋骨损伤所致的腰痛，如《素问生气通天论》说:'因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏'所造成的腰痛等等，这些都应当在相应的疾病中加以讨论，本条所述是以腰痛症状为主要临床表现，而又没有明显器质性病变的腰痛。

[鉴别]

常见证候

太阳风寒腰痛:病人素无腰痛，因外感风寒，发病急骤，腰脊强痛而有拘急感，并伴有头痛、项强、肩背痛，甚或尻、腘、踹部、周身关节均痛。发热、恶寒、无汗或有汗，舌苔薄白，脉浮紧。

风寒湿痹腰痛:腰痛，且多伴有尻尾及下肢疼痛，疼痛时轻时重，得暖则舒，遇寒冷或阴雨天气以及秋冬季节则加重，起病或急或缓，一般腰部转侧活动功能正常，或稍受限制。疼痛性质多为钝痛或隐痛，且常伴有僵硬'发板'的感觉。若因感受寒邪较甚，则疼痛部位多固定不移，疼痛程度也较重，甚至不能俯仰转动，脉沉而有力;若因湿邪较重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感觉，遇阴雨冷湿天气则加重，其脉缓;若因感受风邪，疼痛部位游走不定，其疼痛也时轻时重。风寒湿痹痛经久不愈，往往伴有腰【骨+氐】或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎缩。

劳损肾虚腰痛:腰痛绵绵不休，休息后可暂时轻减，稍遇劳累则疼痛加重，且伴有不同程度的短气、身重、头晕、耳鸣、脱发、牙齿松动、膝软、足跟痛、梦遗、滑精、阳萎，或妇人月经不调等症状。肾阳虚者则畏冷，肢凉、喜暖、舌质淡白或胖嫩、脉沉细。肾阴虚者，则有低热、五心烦热、面部烘热、盗汗、尿赤、口干、舌红、脉细数等症状。

闪挫瘀血腰痛:起病突然，有明显外伤史，疼痛剧烈。根据闪挫部位，或脊痛，或腰痛，或腰腿疼痛，影响腰部活动，不能俯仰转侧，勤则痛甚。若因闪扭所伤，外无肿迹可察，若因挫伤，则局部可有瘀血肿痛。

鉴别分析

太阳风寒腰痛:为风寒表证之腰痛，由于感受风寒之邪，寒邪外束肌表，侵袭足太阳膀胱经脉及督脉所致。足太阳膀胱经起于目内眦、入络脑、出项下、挟脊、抵腰中、循膂、入腘中、贯踹内，风寒之邪侵入太阳陉脉，轻者腰脊强痡，项背强儿儿;重者项如拔、脊痛、腰似折、腘如结、踹如裂，即项背腰尻腘【月+端】皆痛。督脉起于尻尾之端、贯脊上项入风府，总督一身之阳。太阳为三阳之表，诸阳之会，且与督脉相交连。故风寒侵袭，首犯太阳、督脉，表现为'头项痛，腰脊强'。《伤寒论》所谓太阳病，除头痛、项强、腰痛、骨节疼痛、身体疼痛之外，必兼有发热、恶寒、脉浮紧诸证表现，治当辛温解表，可用麻黄汤、九味羌活汤等力加减。

太阳风寒腰痡与风寒湿痹腰痛:太阳风寒腰痛因风寒之邪袭居太阳经所致，故起病急，除腰脊强痛外，尚兼项背或腘【月+端】疼痛，甚或周身骨节疼痛，必有发热、恶寒、脉浮紧等表现。若治疗不当，肌表风寒之邪末去，经久可转为风寒腰脊痹痛。风寒湿痹腰痛因风寒湿邪客袭腰部，久滞太阳经脉，致使经脉气血滞涩不通，而发为痹痛。若感受风邪为主，则疼痛较轻，疼痛部位游走不定，可服羌活汤。然风邪常与寒邪、湿邪相伴随，故临床常见风寒痹痛或风湿痹痛。若感受寒邪为主，则腰痛症状亦重，且疼痛部位固定不移，遇暖可暂时减轻，遇寒冷则加剧，其脉沉弦或紧，治宜温经散寒，可用姜附汤加减。若感受湿邪为主，则腰痛沉重酸楚，其脉沉缓，即《金匮要略》所谓'肾着'证，详见腰冷重条。风寒湿痹腰痛久病兼虚，气血不足，则需益肾、双补气血，扶正祛邪，可用独活寄生汤。

腰痹疼痛往往是风寒湿邪共同致病的结果，致使经脉气血滞涩，不通则痛。即《素问痹论》所云:'风寒湿三气杂至，合而为痹也'。太阳风寒腰痛如《素问热论》所云:'伤寒一日，巨(太)阳受之，故头项痡腰脊强'。总之，二者鉴别的要点在于，太阳风寒腰涌是因外感夙寒之邪，起病急，必有发热、恶寒表证;风寒湿痹腰痛是因感受夙寒湿邪，起病较缓，且不具有风寒表证。

劳损肾虚腰痛:腰为肾之外候，诸经皆贯于肾而络于腰，肾气一虚，腰必疼痛。《素问脉要精微论》所谓'腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣'，即指肾虚腰痛而言。肾虚亦即肾之精气不足，缘肾之精气不足的原因，或困年老肾气衰减(《素问上古天真论》云'肾藏衰，形体皆极')乃是人体生理机能衰退的正常现象，故老年人常因肾气不足而腰痛。若非因年龄的增大过早表现出肾气不足而导致腰痛，则多因劳损所造成。所谓劳损肾虚腰痡，一是指身体长期体力负担过重，或较长时间勉强从事力所不能及的劳动，尤其是从事腰部长时间固定于同一姿势(如久坐、久立、弯腰)的劳动，而损伤肾气，造成肾虚腰痛。然而，更多的情况是指因为起居失节，房劳过度所致的劳损肾虚腰痛。《素问上古天真论》所谓'以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真'(真即真气，亦即肾气)，张景岳所说的'欲不可以纵，纵则精竭'，均指房劳损伤肾之精气，腰痛是其主要表现。肾气又有肾阴、肾阳之分。肾阳虚腰痛，则必表现为寒象(畏寒、肢凉.喜暖.便溏甚或五更泄泻，小便清长或频数、舌淡白、脉沉细)，即所谓阳虚则寒。这种寒证并非寒邪有余，而是因为肾阳不足所造成的，故当温补肾阳。若肾阴虚腰痛，则必表现有虚热征象(低热、五心烦热、盗汗、尿赤、口干、舌红、脉细数)，即所谓阴虚则热，这种热证亦非阳热有余，乃肾阴不足所致，治常滋补肾阴。肾气不足或老人肾气虚损腰痛，可用斑龙丸。肾阴虚腰痛，《金匮要略》所谓'虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气圆主之'，也可用右归丸。肾阴虚腰痛可用六味地黄丸、左归丸。

闪挫瘀血腰痛:因闪挫而致，起病突然而有明显的外伤史。若因闪扭所致者，则称为闪腰腰痛，如《素问刺腰痛论》所谓:'举重伤腰，……恶血归之'。腰部无明显肿胀，但当体位变动或深呼吸、咳嗽、喷嚏时而感到剧烈刺痛，是因闪扭后经脉气滞不通所致，治疗应以行气止痛为主，可用立效散。若因跌扑或钝器打击所致的挫伤腰痛，受损伤部位常常有不同程度的瘀血肿胀，或肤色青紫，局部压痛明显，功能活动障碍，治疗当以活血化瘀止痛为主，方用桃红四物加减，亦可用趁痛散。

腰痛一症，新病多实证，久病多虚证。因感受风寒湿邪或因损伤所致腰痛，经久末愈多兼肾虚;反之，若肾气不足也易感受风寒湿邪，或易受闪扭损伤。腰痛'悠悠戚戚，屡发不已，'是肾虚腰痛的主要表现。《景岳全书》说:'腰痛之虚证十居八九'，'其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳。'腰痛以肾阳虚损者居多。阳气一虚则风寒湿邪乘虚客于经脉，气血必为之阻带故久病腰痛也常兼气血瘀滞，所以温补肾阳、行气活血为治疗腰痛一症之大法。《沈氏尊生书》云:'诸般腰痛，其源皆属肾虚，若有外邪，须除其邪，如无，一于补肾而已。

[文献别录]

《景岳全书腰痛》载:'丹溪云诸腰痛……不可峻用寒凉，得寒则闭遏而痛甚，此言皆未当也。……余尝治一董翁者，年逾六旬，资禀素壮，因好饮火酒，以致湿热聚于太阳，忽病腰痛不可忍，至求自尽，其甚可知。余为诊之，则六脉洪滑之甚，且小水不通而膀胱胀急。遂以大分清饮倍加黄柏龙胆草，一剂而小水顿通，小水通而腰痛如失。若用丹溪之言，鲜不误矣。'

《沈氏尊生书》列有补肾汤'加减之法，如有风加制草乌、天麻;如有寒倍杜仲，加桂枝、炮附子;如有湿加苍朮、白朮、桃仁;如有热去羌活，加破故纸、黑豆;如有痰减知柏一半，加制南星、制半夏、茯苓;如有食倍故纸，加神【麦+曲】、麦芽、枳实;如有气减知、柏一半，加白蔻仁、白檀香、乌药、青皮;如有瘀血去知、柏，倍元胡，归身换归尾，加肉桂、柴胡、桃仁，甚者加五灵脂;如跌仆内挫，去知，柏，倍元胡、归身，加羌活、独活、乳香、没药、桃仁，或加肉桂、赤芍。'

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