难治性甲状旁腺功能亢进和透析病人的甲状旁腺切除的适应症

难治性甲状旁腺功能亢进的定义是血清甲状旁腺激素严重，持续和进行性的升高，不能通过药物治疗（包括维生素D类似物和西那卡赛）降低到可接受的水平，而且患者在接受药物治疗时没有引起显著的高磷血症和高钙血症。

什么是三级甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism）？

严重的甲状旁腺功能亢进伴有高血钙（在没有使用升高血钙药物的情况下，比如钙三醇，维生素D或者含钙的磷结合剂）同时对药物治疗的反应很差，这些是三级甲状旁腺功能亢进的特征。这时患者甲状旁腺的分泌对血浆中的钙离子浓度变化没有反应。三级甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism）属于难治性甲状旁腺功能亢进（refractory hyperparathyroidism）的一种特殊情况。

三级甲状旁腺功能亢进的发生机制是什么？

三级甲状旁腺功能亢进是由于长期低钙，骨化三醇缺乏和高磷血症对甲状旁腺的长期刺激引起的。这些刺激引起PTH合成和甲状旁腺细胞增殖的增加。增值的甲状旁腺细胞由于体细胞突变（somaticmutations）导致单克隆扩增或腺瘤转化。转化的细胞对正常的抑制刺激（比如血清钙浓度和骨化三醇的正常化）没有反应。对抑制性刺激的反应不足可能是由细胞外钙敏感受体（calcium-sensing receptor/CaSR）的表达降低引起的。

难治性甲状旁腺功能亢进的症状有哪些？

高磷血症，高钙血症，骨和关节疼痛，双侧肌肉疲劳，骨外钙化和/或钙化防御和瘙痒。在PTH超过1000 pg/mL之前，通常不会出现明显由甲状旁腺功能亢进引起的症状。在一个肌腱断裂的研究中发现病人的PTH一般为1400到2000 pg/mL之间。

什么时候我们应该考虑甲状旁腺切除术？

大多数专家都同意，如果患者有难治性甲状旁腺功能亢进和明显的相关症状应该进行甲状旁腺切除术。最有争议的是患者有难治性甲状旁腺功能亢进但是伴有轻微或者没有症状，在这些患者种关于甲状旁腺切除术的适应症尚未达成共识。