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腰椎穿刺术，腰大池置管引流术，鞘内给药技术是每一个神经内外科医师的必备技能，但是很多入门的战友往往很难做好，在此结合我的临床工作中的一些经验对此进行一个详细的技术总结。同时，本文也是器一个抛砖引玉的目的，希望各位高手多多介绍自己的心得体会。觉得有用的还望能投个票置个顶让更多的战友看到，帮助更多需要的人。谢谢。 腰椎穿刺术部分 操作目的：归纳起来有检查、引流及治疗三个方面。检查包括：了解脑脊液性质，测量颅内压力，脑室及脑池造影等；引流包括：严重颅内感染的腰大池引流，蛛网膜下腔出血持续脑脊液引流预防脑积水，脑脊液鼻漏及术后皮下积液患者的引流减压等；治疗主要是指鞘内给药，包括：颅内感染的抗生素鞘内给药，部分神经系统肿瘤化疗药物的鞘内给药，脑室造影的造影剂注射等。 禁忌症：1.可疑的颅高压、脑疝患者；2.后颅凹占位病变；3.休克等危重患者；4.穿刺部位皮肤炎症破损烧伤等不宜穿刺者。 操作步骤：患者左侧卧位，屈髋屈膝，背部与床面垂直，定位L3-4椎间隙，利多卡因逐层浸润麻醉，取9号腰穿针垂直背部进针，明显透空感后，拔出枕芯见脑脊液流出，接上测压管测量颅内压力，缓慢留取脑脊液标本送常规生化及细菌培养检查，插入针芯后，拔出穿刺针，常规消毒后无菌敷料覆盖固定。术后嘱去枕平卧4-6小时。 技术要点：很多初学者遇到的问题是怎么都穿不出来，如何解决？ 1.正确的体位是顺利穿刺的重要保证。侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，同时背部穿刺平面一定要与床面垂直，一旦消完毒铺上无菌巾后即很难判断背部位置了，而很多病人会在操作过程中从背部垂直床面变成了趴向床面了。磨刀不误砍柴工，摆一个理想的体位是成功的关键，同时在摆体位的过程中也可以取得患者的信任减轻其抵触心理。 2.皮肤表面的准确定位。皮肤表面定位应该在体位摆放完成后再进行，因为在平卧和屈髋屈膝状态下皮肤相对于椎间隙的位置是移动的，所以在体位摆放好后再寻找L4-5椎间隙，用指甲在皮肤上掐一个十字形，然后消毒铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下。 3.麻醉的小技巧不容忽视。良好的局部麻醉可以有效减轻患者痛苦，消除其抵抗，同时也能放松局部肌肉紧张，便于进针。此外，更为关键的一点是麻醉穿刺的过程可以初步探明椎间隙的走行，为后续的穿刺角度探明方向，这一点绝对可以提高一半以上的成功率。麻醉过程中的反复穿刺患者家属往往不会有意见，但是如果在腰穿针进去之后一次不成功，两次不成功家属就往往会有很大的意见，所以，先用麻醉注射器探明椎间隙方向，然后再穿刺可以有效避免这种窘迫。课本上要求是从浅至深逐层浸润麻醉，但是我感觉在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢退针边退边麻醉更为有效。很多人可能定位不正确，从浅至深逐层麻醉的过程中往往会遇到针扎偏了扎到棘突上了，但是麻醉药却已经注射完了，郁闷不？所以，首先一针到底，即探明了椎间隙方向，然后边退针边麻醉，可以有效避免麻醉药都打歪了的窘迫。 4.准确的穿刺享受一针见水的快感。穿刺针的握持可能是很多人忽视的细节，有一部分人喜欢用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手辅助针尖然后拇指用力将针刺入椎间隙，但是这种方法有几个问题，一个是稳定性不足，另一个是需要双手操作，白白把左手也给绑架了，左手其实有更重要的作用。我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过推拉皮肤微调穿刺点的位置。该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以其辅助固定的作用，同时这种穿刺方式更容易控制进针过程中的方向。穿刺的方向。严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多人理解为平行为床面进针，这是一个误区，很多病人并不是标准的体位，多数情况下会稍稍趴向床面，因此垂直背部进针才是最正确的方式。向头侧穿刺，针尾部上翘可以解决多数穿刺失败的问题。屈髋屈膝的状态下腰椎间隙并不是严格垂直于背部平面的，头侧和尾侧在水平面上并不重合，因此向头侧穿刺可以有效避免穿刺针扎在下一个椎体的前缘上进不去的问题。由于病人多会趴向床面，因此针尾部上翘可以纠正该角度，仍然保证垂直进针。 5.突破感并不是判断穿刺成功的主要标志。很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。正确的做法是在穿刺进入4-6cm左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。 6.穿刺失败后如何应对？淡定，是你这是最为需要的。当发现腰穿针进去4-5cm后但是仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体前缘上，这时可以考虑稍后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。 掌握以上技巧，多数的腰穿都是不在话下了。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是在腰穿的基础上放置一根引流管进入腰大池，从而实现持续引流避免反复穿刺的目的。 技术要点：前面的过程都和腰穿相同，在此只谈如何放管子，很多人遇到的问题是管子怎么都放不进去，放进去了不流，放进去了病人腰腿疼痛明显，如何解决？ 管子放不进去的问题：1、穿刺针扎深了，导管抵住了椎体不能拐弯，这时可以缓慢退针直至脑脊液不流，然后稍进针半公分左右，让针尖悬空在蛛网膜下腔，这时导管就可顺利的拐进腰大池。2、管子严格意义上应该往尾侧放，但是由于角度的原因很难成功，这时小心的往头侧放也是可以的。 放进去了但是不通畅如何解决。1.管子放置长度不合理，侧孔贴壁了，酌情调整引流管长度可解决。2.放进了袖套内，这种情况很多见，穿进去的时候流的很好，放管子也很顺利，但是过一会就一点不留了，这种情况是管子放错了位置，放进了神经管的袖套内了，正确的做法是退出来，调整穿刺针位置从新穿刺。 置管后明显的腰腿痛**之法。很多病人在置管后诉腰腿痛，下肢放射痛，这时可以百分百肯定管子位置放偏了，放进了脊神经袖套内了。解决方法（以左侧卧位为例），患者诉右下肢疼痛，退出穿刺针至皮下，针屁股上翘后再次进针；如诉左下肢疼痛，则针屁股下压后进针。其实就是因为穿刺方向不垂直背部平面，针尖向椎间孔的方向去了。 其他需注意的问题： 1.严禁导管在针芯内的时候，反复转动穿刺针的位置，需要重新调整穿刺针的位置时，一定要将穿刺针和导管一起退出，绝对不允许直接拔导管，否则一拔导管头就断在蛛网膜下腔了，等着吃官司吧！2.引流管固定时建议从背部中线过肩部，然后从肩头引出，这样便于病人翻身，不容易压到管子。3.管子的护理很重要。4.定期冲管，严重颅内感染者脑脊液蛋白含量很高，非常容易堵住，需要及时冲管。 鞘内给药部分 鞘内给药是指将药物直接注射入蛛网膜下腔从而避免因血脑屏障存在所造成的中枢神经系统药物浓度不足，主要用于颅内感染、神经系统肿瘤鞘内化疗、脑池脑室造影等。操作过程同普通的腰穿。 个人理解颅内感染的治疗腰穿及鞘内给药还是非常有效的措施，可能神内的战友更倾向于全身应用抗感染治疗。 1.反复腰椎穿刺还是腰大池置管引流？ 两者各有利弊，腰大池置管引流的主要风险是逆行感染，其次由于穿刺技术问题部分病人可出现严重的神经根痛，引流管不通畅，引流量控制不理想，引流管断裂残留体内等；反复腰穿相对来说更为安全，但是反复的穿刺会加重患者的痛苦。两者的选择上我觉得应该视情况而定，对于一般的颅内感染预期只需要数次腰穿既能解决问题的患者可以考虑反复腰穿，但是对于重症的颅内感染腰大池置管则为首选，腰大池置管持续引流是外科治疗感染的原则，同时避免了长期治疗过程中反复穿刺所造成的医源性损伤，定期更换敷料及引流袋，注意无菌操作，每日送脑脊液常规生化培养，联合鞘内给药疗效还是值得肯定的。如果护理得当一般很少会发生逆行感染，但是最好半个月能更换一次引流管。 2.是否鞘内给药？ 对于鞘内给药确实需要谨慎对待，一旦出现意外后果往往非常严重，但是风险并不是阻止我们鞘内给药的理由。由于缺乏严谨的病例对照研究，是否鞘内给药仍存在争议，就临床效果观察而言对于重症感染腰大池引流联合鞘内给药仍是非常有效的治疗方式，可以缩短住院时间改善预后。鞘内给药可以有效的避免血脑屏障造成的阻碍，极大增加局部药物浓度。 3.何种药物？ 目前常见的鞘内给药主要有万古霉素，头孢曲松，庆大霉素，化疗药物有甲氨蝶呤和阿糖胞苷。一般的颅内感染庆大霉素即可以有效控制病情，重症感染万古霉素应作为首选，必要时两者交替使用。头孢曲松有良好的血脑屏障透过率，加之炎症本身即破坏了血脑屏障，故静脉应用及可以达到有效的药物浓度，不推荐鞘内。个人感觉鞘内给药应该掌握严格的适应症，能不用就不用，能少用就少用，必须要用时一定要和家属反复沟通告知风险。药物的选择庆大霉素和万古霉素可以应付大多数情况了，其他的药物如果没有说明书支持还是建议慎用，出事了就完蛋了。 4、如何给药？ 注意剂量，庆大霉素4000-8000单位每次，稀释到2-3ml鞘内注射；万古霉素用护士配液后剩下的瓶子，涮一涮抽出来就可以了，浓度一定不能过高，否则可以引起严重的癫痫发作或瘫痪。给药过程一定要慢，2min以上，如有不适及时停止。给药后夹管2-3小时，头低脚高位。鞘内给药的禁忌为浓度过高速度过快，血的教训死过人的。 |
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