《金匮要略方论》学习笔记222

消渴小便利淋病脉证并治第十三/消渴病的病因、病机

* 病机：

   下面请看原文，第2条。第一段，是三类条文，是用脉象来推论病机的，大家作为一般了解。第二段，是二类条文，作为熟悉条文。

《金匮要略》“2．寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚， （一作紧）气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”

   论消渴病的病机，寸口脉主心、肺，因为它下面要跟趺阳脉来对举，因此这就不是单指两只手六脉，而是指的寸脉，主心、肺。

“寸口脉浮而迟” - 寸口脉浮，标志着阳虚气浮，是胃气的不足。
   迟脉主寒，在这里面它要讲血脉不充，要提示的是营气的不足。

   实际上，这个病因是属于营卫的不足，营卫两虚，那么病因病机则落实到营卫两虚燥热内生，故发生了消渴病。
   关键在于落实到营卫两虚、燥热内生是本条要说明的问题。这是第一段。

“趺阳脉浮而数” - 趺阳脉候脾胃，浮则胃气有余，数则胃热亢盛，这两个方面体现的是我们所说的“气有余便是火”。
   所以，水为火迫，偏渗于膀胱，就会出现尿多，小便频数，这个“数”是原文所说的关于溲数的问题，就是指小便的频数。

“数”- 为胃热亢盛，火能消谷耗津，其结果就是大便坚硬，小便频数，当然也有消谷善饥。这等于把病机拿出来了，同时也把它的一个主症体现出来。

& 主症有：
1.消渴是燥热内盛所致，得有多饮症。
2.对于下盛，偏渗膀胱的小便频数，叫溲数，尿得多。
3.在中，由于胃热消谷，而出现消谷善饥。
4.津液被伤，浊中之清从小便而出，浊中之浊的话，大便而坚。

& 消渴病，以“三多一少”为特征。
@ 消渴，渴饮无度为多饮；
@ 消谷善饥而多食；
@ 偏渗膀胱，或者叫做直趋下源而多尿；
@ 消耗肌肉而消瘦，
   总体上是由于消灼津液，造成燥热内生，阴虚火旺。

   因此，“燥热为标，阴虚为本”到目前，在病机认识上，基本上都体现在“阴虚为本，燥热为标”的这个认识水平上。
   这是张仲景在《内经》的基础上的发展，从病名上我把病因、病机概括出来了。

* 病因：

   下面我再把病因给大家理顺一下。从《内经》的认识到张仲景这里怎么认识的“燥热为标，阴虚为本”。

   这个消渴的命名，还是以症状命名，以它渴饮无度这种“多饮”为特征，伴随着直趋下源，偏渗膀胱而多尿、消谷善饥为多食，消耗肌肉为瘦。

   消灼津液导致津液被伤，燥热内生，阴虚火旺，因此，阴虚为本燥热为标，这样一个病情特点。
   不管它发生、发展，经历了多么久，它仍然是阴虚为本，现在已经辩证上在包括１型、２型它确实也是气阴两虚型为多见，最终导致阴阳两虚。

   现在看，我觉得，消渴病的范围比糖尿病要广一些。
   为什么呢？
   消渴病不仅是指１型、２型糖尿病，特别是２型糖尿病更为常见，因为它允许中药治疗，疗效比较好。而１型糖尿病为胰岛素依赖型，而且有的年龄偏轻，并发症出现的较早，确实病情比较复杂。

   再一类，就是属于症状类似糖尿病，但是，是由于内分泌系统的肿瘤，垂体瘤，如脑垂体瘤造成的多饮、多尿、消瘦，这个需要鉴别。

   还有一类，根本什么病也不是就是出现“阴虚为本，燥热为标”的这样一些症状。按照本篇的一些方治，能够取得临床疗效。

   这个开篇就是把消渴病和消渴症状，进行鉴别了。
   那麽，它提到病因是什么呢？
   这是一种省文，因为《内经》里面，我现在看到的大约有六个篇章涉及到消渴病的病因，我现在点篇名，
& 《素问．奇病论》它当时也感觉到这种病挺奇怪，很特殊，
& 《素问．气绝论》，
& 《素问．脉要精微论》
& 《素问．刺热论》，
& 《灵枢．邪气脏腑病形篇》，
& 《灵枢．五变篇》，
   当时的认识已经落实到分出上、中、下三焦。

& 上消责之于肺，上消主肺，
& 中消主胃，而胃和肺是偏燥热的。
& 而下消主肾，所以有人认为这个肾，就是《内经》所说的消瘅。
   有的人认为这个消瘅，它消谷善饥，是中焦，但是作为《内经》的认识，就是这样的，它叫病“消瘅”。

   现在我要给大家引证的就是《灵枢．五变篇》它提出来，人之“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，这实际上讲出了一个群体易感的病因。就是易感人群，为什么这个类型的人容易得消渴病。叫消瘅，是强调燥热的问题 ，“瘅者，热也”。

   还有一个是《灵枢．本脏篇》记载的，“五脏脆则善病消瘅”，这是从易感人群的病因上和体质因素，五脏脆弱与五脏柔弱相关。“脏腑精质论”实际上是早期的遗传学认知，也就是现在西医也认为的糖尿病的易感人群有遗传因素，这是一个体质因素。五脏脆，五脏柔弱。

   还有一个是比较早的提出来关于“食甘美而多肥”，这是在《素问．奇病论》里面提出的在饮食结构上不合理，这就不引原文了，多食肥甘的问题，肥就是膏梁厚味，生热。甘，甘令人生满。在饮食上，饮食失宜、失节，结构不合理是一个诱发因素。

   其中还涉及到情志问题，情志所伤。
   目前我们看有一些糖尿病人，的确是当他被激怒的时候，或者忧郁的时候，病情进展，症状显著，这在《内经》里面都有所描述，所以，对于我们认识，这个病的病因、病机有所帮助，对于充实这个条文内容，比单一从脉象上来论述，更可以加深理解。

   我觉得这第２条尽管从脉象上，它归结为是“阴虚为本，燥热为标”，但是主症拿出来了，是“消谷引食”，提到了伴有“大便坚”，“溲数”，当然伴有消瘦，因为精微物质从小便都排出去了当然得瘦。
   我把关于消渴病，它所体现的那几个方面，给大家作了简要的介绍。