韦绪性诊疗肝硬化经验

早在《黄帝内经》中即对积证的症状、病因病机、治疗法则等方面皆有较深刻认识。如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生……卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《素问·至真要大论》关于“坚者削之”“客者除之”“结者散之”“留者攻之”“逸者行之”“衰者补之”等治疗原则，对指导积证的治疗具有重要意义。《素问·六元正纪大论》所述之“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止” 的治疗原则，至今仍为临床所宗。《难经· 五十六难》据积块所居的部位与症状不同，而创立了五脏积之名，如谓：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足……心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘……肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯……肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》所谓：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”既明确了积证的临床特点，又从病位与证候特点上与聚证做了简要鉴别。明·张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》认为：“有形之积，其破难。”提出“曰攻、曰消、曰散、曰补”四法，载录治疗方剂65首，在治疗和方药上做出了重要贡献。唐宗海《血证论· 痞满》提出：“癥瘕宜膈下逐瘀汤、抵当汤。”

古代医家对鼓胀的认识也颇为深刻。如《灵枢·水胀》形象地描述了“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也” 等临床特征。《素问·腹中论》篇亦谓：“心腹满，旦食则不能暮食。”认为其发病与“饮食不节” “气聚于腹”相关，并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》中所谓肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主，与本病的主要表现相似。对鼓胀病因病机的认识，隋·巢元方《诸病源候论》认为与“水毒气结聚于内”有关，此说与血吸虫性肝硬化所致腹水的认识相似。清·张璐《张氏医通》则谓：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾……故成痞胀。”此说与酒精性肝硬化的认识相似。清·喻嘉言《医门法律·胀病论》别有新见，指出：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”此说与肝炎后肝硬化及胆汁性肝硬化的认识相似。喻嘉言还指出“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。如此概括鼓胀的病机特点，可谓要言不烦。在治疗上，《素问·至真要大论》记载的“坚者削之”“衰者补之”等治则，对鼓胀的治疗亦具有指导意义。明清以降，治法更加灵活多样，如明·李梴《医学入门·鼓胀》谓：“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱、音乐、妄想，不责速效，乃可万全。”《景岳全书·肿胀》谓：“治胀当辨虚实。” 《医彻》主张十攻一补、半攻半补、十补一攻等。这些论述，指出了鼓胀的治疗原则为攻、补及攻补兼施，迄今仍有极其重要的临床指导意义。

（二）理法精要

韦师认为，肝硬化的病因虽较为复杂，但多继发于相关疾病之后，如胁痛日久不愈，肝郁脾虚，气滞血瘀，湿浊中阻；黄疸之湿热或寒湿中阻，肝脾受损，气滞血瘀；久泻久痢，气阴耗伤，肝脾失调，气血涩滞，水湿停留等，均可形成本病。其次为长期嗜酒或饮食不节，使脾胃之气渐衰，土壅木郁，气滞血瘀而成本病。情志、劳欲多为加重或诱发因素。其病位主要在肝，初起（即代偿期）病在肝脾，病久（即失代偿期）往往及肾。其病机特点是肝、脾、肾功能失常，气滞、血瘀、水停互为因果，以致互结于腹内，属本虚标实之候。病程日久，正虚邪盛相因为患，往往使病情深重，而变证迭起。正虚有阴阳之分，如湿郁化热或肝郁化热，肝之阴血耗损，因肝肾同源，可致肝肾阴虚；阴虚血热，络脉瘀阻，络伤血溢，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；阴虚复感外邪或饮食不当，湿热复盛，阻滞肝胆，胆汁不循常道，可并发黄疸；阴虚内热，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝火，可致神昏谵语、痉厥等症。若脾气虚弱渐甚，脾病及肾，则肾之阳气亦虚，本病后期以脾肾阳虚为多见。而脾肾阳虚，湿浊内蒙，亦可导致神志昏迷，甚或正气衰败，气阴枯竭，而由闭转脱，病情极为险恶，预后较差。病情的深重，病机之转化尚与治疗不当有关，如投大剂温阳利水或逐水之剂，可更伤其阴，或过用滋腻之品，助湿伤脾，均易使变证迭起。

韦师强调指出，肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，多为肝炎后肝硬化，往往有胁痛、黄疸病史，尤其在晚期有多脏器受累，因此其病位在肝，不止于肝，脾气虚贯穿病程始终，系肝硬化的病理基础。肝脾在生理上相互为用，一方面“土得木而达”（《素问·宝命全形论》），脾的运化得肝之疏泄，木气条达，则土气自舒，运化方能健旺。另一方面“木得土而荣”，脾胃为后天之本，木植于土，全赖土以滋培，脾气健旺，气血生化有源，统摄有权，肝木方能得以荣养，才有血可藏。肝脾在病理上亦相互影响，肝病可以传脾，脾病也可及肝，如肝气郁结，乘脾犯胃，则木郁土壅；脾失健运，湿滞气机，则土壅木郁。脾气日衰，水湿难化，气血瘀滞，而缠绵难愈。诚如金·张元素《治法机要》所云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《临证指南医案》亦谓：“湿喜归脾者，以其同气相感故也。”

治法之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，必以《医宗必读·积聚》之初、中、末三期论治原则为指导，即“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补” 。关键是要抓住本病的初期、中期及时治疗，此时患者尚未“正气消残”，体质尚可，治之如法者，收效多可满意。《金匮要略》尝谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”后世医家力倡“养正则积自除”，因此，韦师强调补气健脾之法应贯穿本病治疗的始终，尤其癥积渐久而中气大伤者，治不宜攻，否则愈攻愈虚，只宜专培脾胃以固其本，或施以攻补兼施之法。“攻补之宜”还当于孰缓孰急中辨之。若以实证为主，则应着重祛邪治标，根据具体病情，灵活选用行气、化瘀、利水之剂，若腹水严重，亦常酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；若以虚证为主则应侧重扶正补虚，视证候之异，健脾、温肾、滋养肝肾等法，或一法独进，或数法合施，并兼顾祛邪。

逐水法仅为“急则治标”的权宜之计，因其逐水之力峻猛，易于伤正，故韦师运用此法十分谨慎，主张在患者腹水严重，胀急难忍，甚或喘促尿少时方可暂用之，一般应寓补于攻。宜谨遵《黄帝内经》“衰其大半而止”之诫，待水去大半，然后转予攻补兼施，不可蛮攻以伤正气。对其轻证，吾师喜用二丑粉，每次冲服1.5～3g，每天服1～2次。重证则用十枣汤，取大戟、甘遂、芫花等量为末，装入胶囊，每次服用0.3～1g，用大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，每日1次。若泻利不明显，次日再加0.5～1g，得快利后，可进米粥，护养胃气。如泻后患者精神疲惫，短气厌食，应暂停服用，须观察一二日，再根据患者具体情况而定。年老体弱者慎用，孕妇忌服。

用活血化瘀法治疗肝硬化，目前有滥用倾向，且剂量越用越大。活血化瘀诸药多有破气之弊，若囿于肝肿大而过早使用，易损伤脾胃，脾胃气虚则纳少化迟，又易致食积，而致腹胀加重。故在该病的各个阶段，要时时顾护胃气或辅以消食积，否则胃气一败，百药难施。如患病初期仅有肝大，而无明显血瘀之象时，脾气虚仍是病机之主流，故应以补气健脾法为主，或辅以养血活血法，方可促使病情好转。病至中、晚期，胁下积块较硬，并见唇色紫黯、舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉涩等，方可在补气健脾的基础上运用活血化瘀药。总之，必须强调辨证论治，力图缓治，不求峻攻。

早治防变，重视摄生调护，对于实现早期干预，有效控制病情和防止并发症出现或加重具有重要意义。一旦调护不当，病情反复，而患者的正气大伤，治疗就会更加困难。故韦师防治本病，提倡在早治防变的基础上，重视以下摄生调护要点。①调情志：性情宜恬淡虚无，切忌恼怒、悲观失望等不良情绪，以有利于血脉流通，气机调畅，并可避免损伤肝脾；②节饮食：饮食宜清淡、低盐而富有营养，不宜食油腻、煎炸及辛辣食物，以免助湿生热，或损伤血络而复发或加重病情；③适起居：活动要适量，更应慎劳作、避纵欲，使阴阳和调，正气充足，以防止病邪的侵袭。

（三）辨证撷菁

韦师认为，本病病因复杂，见证殊多，病程较长，迁延难愈。其辨证之关键，在于四诊合参，根据其病程、症状、舌象、脉象等诸多方面综合辨别，以明确病名诊断，权衡证候之虚实，以及气、血、水之偏重，务求其要。在病名诊断上，肝硬化代偿期属积证的范围，积证是有形可征，积块坚着，固定不移，痛有定处。积块的形成为时较长，病情亦较重，病在血分。积证与痞满不同，痞满是一种自觉症状，感觉胃脘部痞塞不通，甚或胀满难忍，但不能触及到块物。肝硬化失代偿期属鼓胀范围，其以腹部胀大如鼓，肤色苍黄，脉络暴露为临床特征，并多有黄疸、积证等病史。

虚实之辨，吾师常以神色、脉象、舌象为重点。一般说来，本病以神疲乏力，肤色苍黄为常见，尤以皮色苍黄为辨证眼目。因苍主肝气盛，黄主脾土衰，肝强脾弱，故令苍黄。其既集中反映了肝硬化肝强脾弱的病机特点，也系本病定位诊断的要点，最具诊断价值。就脉象而言，韦师常谓，肝病之脉宜小不宜大，大为病进，小为病缓，脉滑或弦有力者多实，弦浮微细者多虚，脉弦细而涩者多为兼瘀血之象，脉微欲绝者，乃属气阴耗竭，元气将绝之危象。而邪正之盛衰，必验之于舌苔与舌质，舌苔厚者属实，其中舌苔白腻者多属气滞湿阻；苔白厚腻水滑者为寒湿中阻；舌苔黄腻或灰黑而润者为湿热蕴结；舌体瘦小，舌质红少苔或无苔者属虚，以肝肾阴虚为多见；舌质淡，舌体胖边有齿痕者属虚，以脾肾阳虚为多见。从临床分型看，大抵气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀等证以实证为主；脾虚水停、脾肾阳虚、肝肾阴虚则以虚证为要。

气、血、水及其主次之辨，气鼓、血鼓、水鼓三者既可独立存在，又可互为因果。以气结为主者，患者自觉腹部作胀或胀痛，腹虽胀大，切之而不坚，随按随起，如按气囊，叩之空空如鼓；以瘀血为主者，则见腹壁青筋暴露，腹中常可扪及肿块，面、颈、胸部有红缕赤丝，舌有瘀点或舌色青紫，舌下脉络紫黯、曲张增粗，其常与 X线检查之食道静脉曲张相吻合；以水裹为主者，腹胀，尿少，腹部膨隆，脐平甚或脐突，按之腹部坚满、如囊裹水，动摇有声。

本病预后之辨，《诸病源候论》所记载的“水病有五不可治”，可作为临床判断本病预后的参考。即“第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四足下平满伤肾，第五背平伤肺，凡此五伤，必不可治”。此五伤应五脏之辨，可谓形象深刻，要言不烦，然其中任何一伤，必与多脏器衰竭相关，只是以某脏虚衰为主而已。所谓“必不可治”，应视为预后不良，可依当今之科技进步，尽力救治。

（一）湿热瘀血互结，肝脾气阴两虚案

贾某，男，37岁。2012年9月24日初诊。

主诉：患“酒精性肝硬化”6年余，加重2月。

病史：患者长期嗜酒，每日饮酒约1斤。时感右胁肋部胀满不适，脘腹胀闷，食欲减退，于6年前诊断为酒精性肝硬化，仍嗜酒无度，病情迁延未愈。2月前猝见狂躁、神昏，急诊入当地医院按“肝昏迷”救治，经治疗2个月，病情好转出院。出院后不顾家人劝告，仍每日饮酒无度，其家属遂陪其前来就诊。刻下：右胁肋部胀满疼痛，脘闷腹胀，纳差，形体消瘦，伴心烦不安，眩晕，牙龈出血，口干而不欲饮，乏力，大便稀溏不爽，每日2～3次，小便短黄。查体：面色晦暗，双侧巩膜无黄染，颈、胸、臂部多处红丝赤缕，肝掌，肝脾未触及，移动性浊音（-）。舌质红略黯有瘀点、瘀斑，舌体胖，边尖略红，苔黄厚腻，脉弦细数。实验室检查：总蛋白65g/L，球蛋白 38g/L，谷丙转氨酶 100U/L，谷草转氨酶 80U/L。腹部彩超示：肝脏弥漫性改变，小结节性肝硬化。西医诊断：酒精性肝硬化。中医诊断：积证。证属湿热瘀血互结，肝脾气阴两虚。治当本虚与标实兼顾，清热利湿，活血化瘀与益气养阴并投。用茵陈蒿汤合逍遥散、二至丸化裁。

处方：茵陈25g，栀子9g，大黄（后下）9g，柴胡12g，黄芩12g，虎杖15g，赤芍30g，当归20g，白芍12g，莪术15g，党参30g，炒白术12g，茯苓15g，女贞子30g，旱莲草30g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2～3次温服。并嘱家属专人陪护，监督其戒酒。

二诊：服上方8剂，右胁肋部胀满疼痛稍有减轻，食欲好转。舌、脉象同前。效不更方，原方再投。

三诊：服上方21剂，右胁肋部胀满疼痛明显减轻，心烦不安、牙龈出血等症状亦明显减轻，仍感乏力，大便稀溏而不爽，日行2～3次。舌质淡略黯，舌体胖，边尖微红，有瘀点、瘀斑，苔厚腻微黄，脉弦细略数。此乃湿热、瘀血渐祛，而中气未复，上方减栀子，赤芍减至15g，大黄减至6g，加黄芪25g，砂仁12g（后下），以增强益气健脾固本之力。

四诊：服上方28剂，右胁肋部胀满疼痛、脘闷腹胀、纳差等诸症基本消失。舌质略淡黯，苔薄白腻微黄，脉弦细。实验室检查：总蛋白70g/L，球蛋白 26g/L，谷丙转氨酶 55U/L，谷草转氨酶29U/L。以上方加减调理2个月，诸症悉除。嘱患者长期服用逍遥丸，每日用薏苡仁30g，大枣10枚，焦山楂15g，煮粥，连服1月，以巩固疗效。随访1年未见复发。

按：本案患者长期嗜酒过度，脾土受伤，运化失职，湿郁化热，蕴结中焦，土壅木郁，肝脾俱伤，气血郁滞，以致湿热与瘀血互结，遂成积证。复因病程久延，湿热日盛，而肝阴渐伤，使实者愈实，虚者愈虚，虚实并见。故治当本虚与标实兼顾，以清热利湿为主，活血化瘀与益气养阴并投。方中之茵陈蒿汤并非仅限于治疗湿热黄疸，其与柴胡、黄芩、虎杖并用，清利肝胆，泄热逐瘀，功专力宏，为治疗本病湿热蕴结证之要药。茵陈蒿汤诸药与虎杖相配，降低湿热证之转氨酶升高疗效可靠。参、苓、术、草相伍，既可健脾益气，扶土而荣木，又可防湿热伤正。赤芍、当归、白芍、莪术合用，为疏肝柔肝、活血化瘀并举之法。女贞子、旱莲草既能滋补肝肾之阴，又可凉血止血。诸药配合，深得理法之旨，故获良效。

（二）脾虚肝郁，湿热瘀血互结案

许某，男，53岁。2013年3月5日初诊。

主诉：纳差，脘腹胀满10年余，加重半年。

病史：自述患“慢性乙型肝炎”10年余，平时纳差，脘腹胀满，虽多方诊治，病情仍时轻时重。近半年来，又感体倦乏力，大便稀溏，每日3～4次，5天前因饮食不慎，脘腹胀满更甚，小便不利，双下肢轻度水肿，遂到某市医院就诊。实验室检查：总蛋白62g/L，球蛋白35g/L，谷丙转氨酶96U/L，谷草转氨酶87U/L，谷氨酰转移酶75U/L，直接胆红素9μmol/L。乙肝两对半：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。腹部彩超示：肝脏弥漫性改变，结节性肝硬化，非均匀性脂肪肝。刻诊：形体消瘦，面色苍黄，双侧巩膜轻度黄染，头、颈、胸部红丝赤缕，肝掌，肝脾未触及，移动性浊音（-）。舌质黯淡，舌体胖，边有齿痕，舌下脉络青紫，苔白厚腻微黄，脉沉弦细。西医诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）。中医诊断：积证。证属脾虚肝郁，湿郁化热，湿重于热，湿热与瘀血互结。治当本虚与标实兼顾，重在益气健脾以固本，宜健脾疏肝与清热利湿、化瘀通络法并用。予逍遥散合茵陈五苓散化裁。

处方：柴胡12g，白芍12g，当归15g，党参30g，炒苍术15g，炒白术15g，茯苓15g，茵陈25g，虎杖12g，猪苓12g，泽泻15g，三棱12g，莪术15g，川芎15g，生鸡内金15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。

二诊：服上方14剂，大便成形，每日2～3次，纳差、脘腹胀满等症亦稍有减轻。舌质黯略淡，舌体稍胖，舌边齿痕减少，舌下脉络青紫，苔薄白腻微黄，脉沉弦细。效不更方，继用上方。

三诊：服上方21剂，精神转佳，食欲好转，大便正常，脘腹胀满等症亦明显减轻。舌质略黯淡，舌体稍胖，舌下脉络青紫，苔薄白腻微黄，脉沉弦细。因肝体阴用阳，其病日久而阴血易伤，故上方加鳖甲15g，以“攻坚，又不损气……而又补至阴之水”（《本草新编》）。

四诊：服上方21剂，纳差、脘腹胀满等症基本消退。舌质淡略黯，舌下脉络青紫，苔薄白腻微黄，脉沉弦细。实验室检查：总蛋白70g/L，球蛋白32g/L，谷丙转氨酶 60U/L，谷草转氨酶29U/L，谷氨酰转移酶31U/L，直接胆红素5μmol/L。继用上方，每2日1剂，分4次服，共调理治疗3个月，诸症悉除。随访半年未见复发。

按：本案患者肝病10余年久治不愈，在病变过程中，肝脾互损，虚实夹杂，湿、瘀、虚相互影响，脾虚肝郁贯穿病程始终。故治疗上必须守方守法，健脾疏肝与清热利湿、化瘀通络法并用。因脾虚湿盛较甚，故重用党参、苍术、白术、茯苓，以健脾益气，苦温燥湿。五苓散虽系仲景为蓄水证而设，但其病机特点为水湿内盛，膀胱气化不利，本例用之颇为合拍；加茵陈、虎杖，为清热利湿与淡渗利湿并用之法，且降低转氨酶之力益彰。柴胡、白芍疏肝柔肝；当归、川芎、三棱、莪术并用，以养血活血，化瘀通络；鸡内金不仅可以消瘀化积，还具有补益脾胃之功，生用则作用更强。诸药相伍，以健脾益气，甘淡渗利为主，使水湿之邪从小便而去，以应无穷之变。

（三）脾肾阳虚水聚，肝络瘀滞案

孙某，男，49岁。2012年12月25日初诊。

主诉：胁腹胀满，伴纳差、神倦乏力3年余，加重3周。

病史：患者嗜酒20余年，于7年前体检时发现有脂肪肝，未予治疗，亦未严格控制饮酒和油腻饮食。3年前自觉胁腹胀满，伴纳差、神倦乏力，经住院治疗，诊断为肝硬化腹水，病情好转出院后，病情仍时有反复。3周前因工作烦劳，以致病情加重，虽经西医治疗，病情仍不减。刻诊：胁腹胀满，纳差，神倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，口淡乏味，下肢轻度浮肿，小便量少，每日约400mL，大便偏干，两日1次。查体：面色苍黄，皮肤巩膜无黄染，四肢肌肤甲错，颈、胸、腹部红丝赤缕，肝掌，腹部明显膨隆，腹围95cm，腹壁脉络怒张，肝脾未能触及，移动性浊音（+）。舌质淡黯，有瘀斑、瘀点，舌体胖，边有齿痕，舌下脉络怒张，苔白滑，脉沉弦细。实验室检查：总蛋白67g/L，球蛋白41g/L，谷丙转氨酶180U/L，血白细胞4.7×109/L，红细胞3.3×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板61×109/L。腹部彩超示：肝硬化合并腹水（大量），脾大。西医诊断：酒精性肝硬化（失代偿期）。中医诊断：鼓胀。证属脾肾阳虚，水液停聚，肝络瘀滞。治当本虚与标实兼顾，宜温补脾肾与行气利水、化瘀软坚法并投。予实脾饮合当归芍药散化裁。

处方：制附子（先煎）12g，干姜9g，黄芪30g，党参25g，炒白术15g，茯苓20g，炒莱菔子18g，大腹皮25g，当归15g，白芍12g，川芎15g，泽泻15g，醋鳖甲（先煎）24g，鸡内金12g，莪术15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎500mL，不拘时温服。

二诊：服上方5剂，胁腹胀满未减，小便量未增，腹胀难忍。其证虽仍属本虚标实，但已呈标实为主之候，急当合用逐水法，即无粮之师贵在速战之意，遂于上方加二丑粉冲服，每次2g，每天服2次。

三诊：服药后，次日排稀便3次，此后每天予原方冲服二丑粉0.6g为维持量，炒莱菔子减至18g，使腹水明显减少为度。

四诊：服上方至第3天，胁腹胀满减轻，腹围减至90cm，纳食好转，小便量增多，每日约800mL，舌、脉象同前。上方减二丑粉继服，每日1剂。

五诊：上方服至21剂，胁腹胀满明显减轻，腹围减至80cm，小便明显增多，每日约1000mL，精神、体力好转，纳食增加，大便调，效不更方，原方再投。

六诊：因其家属求愈心切，过于滋补，食量偏多，胁腹胀满如初，大便3日未行，手足心热，口干苦，舌质淡黯，舌体稍胖，边尖略红，舌苔白腻微黄，上方以制大黄9g易炒莱菔子，加枳壳12g，茵陈20g，以清热化湿导滞，寒热并用，辛开苦降。并嘱其饮食宜清淡，避油腻。

七诊：服上方7剂，胁腹胀满基本消失，腹围减至71cm，纳食增加，大便调，小便量每日增至约1600mL，手足心热、口干苦、畏寒肢冷，腰膝酸软等症消失，仍疲乏无力，面色苍黄，形体消瘦，饮食稍多即感胁腹胀满，舌质淡略黯，舌体稍胖，舌苔薄白腻，脉沉细稍弦。实验室检查：总蛋白70g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶76U/L，血白细胞6.2×109/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板110×109/L。复查腹部彩超示：腹水少量。证属气滞、血瘀、水停之标实缓解，肝郁脾虚未复。继予实脾饮合当归芍药散化裁。

处方：黄芪30g，党参20g，炒白术12g，茯苓15g，炒莱菔子12g，大腹皮15g，当归15g，白芍15g，川芎12g，醋鳖甲（先煎）15g，鸡内金12g，莪术12g，炙甘草3g。

八诊：守上方调理5个月，病情稳定，腹部彩超示：腹水消失。血生化检查：肝功能各项指标均在正常范围。随访1年，未见复发。

按：本案患者嗜酒及油腻饮食20余年，病程迁延，土壅而木郁，肝郁则乘脾，以致久病伤及肾阳，火不温土，加之气、血、水相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气愈滞，气血水结于腹中，而致鼓胀。久则实者愈实，邪反伤正；虚者愈虚，正不胜邪。但其毕竟以脾肾阳虚为本，气滞、血瘀、水停为标，故予实脾饮合当归芍药散化裁，以温补脾肾为主，兼予行气利水、化瘀软坚。方中附子重于温肾以行水；干姜善于温脾以制水，二药相合则扶阳以抑阴。参、芪、术、苓、泽泻并用，重在健脾益气以固本，兼予渗湿利水以治标。莪术与莱菔子、大腹皮合用则行气导滞，令气化则水化，气行则胀消；莪术与当归、白芍、川芎、鳖甲配伍，疏肝柔肝，化瘀软坚。鸡内金与莱菔子合用，为本病化积导滞之良方。诸药相伍，肝脾肾同治，而以温补脾肾为主，寓行气于活血利水之中，共奏标本同治之效。（刘爱军等）