踇外翻

  第一节 病因
  踇外翻是足部常见畸形，是指踇趾偏离中线，向外倾斜大于正常生理性踇外翻角度，同时踇趾在纵轴上向外略有旋转畸形。畸形形成后，难以自行矫正，可在踇趾跖趾关节内侧骨性凸起处形成疼痛性滑囊即踇囊炎，影响穿鞋和行走；经常伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状，如锤状趾、疼痛性胼胝、跖趾关节脱位、小趾内翻等。
  踇外翻的发病原因众说不一，至今仍未完全明了。国内外众多学者从不同角度对其可能的致病因素及发病机制提出了很多看法，但均未取得一致结论。总的来说，踇外翻的发生有内因和外因两大方面因素，其发病实际是外因通过内因作用于足的一个过程。
  
  1、 遗传因素   遗传因素是踇外翻发生最主要的内在病因。正常人的基本机体结构和功能是通过遗传得到的。骨骼及机体功能的演化和发育异常可显示特定的畸形，在足部可表现为踇外翻。约有一半的踇外翻患者在20岁以前即出现了踇外翻畸形，而出生至20岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时间段。骨的结构取决于骨的生长、骨化及塑建。骨的生长有两种方式，即膜内成骨和软骨内成骨。人体的躯干骨和四肢骨都以后者的方式形成，即胚胎中首先出现透明软骨雏形，出生后次级骨化中心出现，骺板形成，并逐级增生，最后骺板联合，形成成熟骨组织。在足部第1跖骨与趾骨的骨骺出现时间大致相同，男性约在2～6岁，女性在7个月～5岁，而骺板联合时间，男性在16～19岁，女性在15～18岁。生长骨骼在发育的同时还伴随着骨的塑建过程，即骨表面在组织间隙单方面运动，在宏观上完成骨的“雕塑”，建立骨的长度、几何形状及大小，直至骨成熟为止。在人体，此过程大约在18～20岁结束。由此可见，先天因素引起骨骼发育不良，可在骨骼成熟时期得以充分体现。踇外翻发病年龄可表明，先天遗传因素对踇外翻的发生起着非常重要的作用，说明遗传性是踇外翻发病的主要原因。
  2、  鞋袜因素   踇外翻一般发生于穿鞋人群，所以多数学者都认为穿鞋，尤其是穿高跟鞋、尖头等时髦皮靴是产生踇外翻的主要原因。几乎所有统计资料都表面女性发病率高于男性。正常踇趾即有轻度外翻，踇长伸肌、踇短伸肌和踇内收肌的力线均在第1跖趾关节轴线的外侧，这些肌肉紧张，将牵拉踇外翻，而踇趾内侧对抗肌仅有踇展肌及踇短屈肌内侧头，力量较弱。穿高跟鞋时，足部着地点重心前移，为保持跖趾关节及跖跗关节的稳定性，足内在肌则加强收缩，鞋前部的压迫作用限制了踇展肌的作用，而踇收肌及踇短屈肌外侧头联合健的收缩力量增大，牵拉踇趾产生外翻畸形。足内在肌长期的紧张，产生劳损易发生踇外翻。同时穿高跟鞋后，由于中足部腾空，人体重量只有前足和足跟负担，这样在相同的体重下增加了足纵、横弓的负担，久之也易使足弓发生松弛或改变。
  3.骨性结构异常
  （1）第1跖骨内翻一直认为与踇外翻有明显的关系。但对第1跖骨内翻是否原发尚有争论，跖内翻与踇外翻的因果关系仍有待明确。
   先前的研究大多数学者认为踇外翻是原发，而跖内翻为继发。踇外翻后踇收肌挛缩，牵拉足趾挤压跖骨头外侧，跖骨向内侧移位，同时胫侧关节囊牵拉跖骨头内侧也向内侧移位，形成跖面上的绞盘机制，导致跖骨内翻。同时踇趾向外偏斜超过生理范围，天长地久，踇长屈肌、踇长伸肌和踇短伸肌成为将踇趾牵向外侧的动力肌肉，而更加重跖骨内翻。
   近年来越来越多的学者支持跖内翻为原发，是引发踇外翻畸形的原因之一。第1跖骨内翻时，内侧纵弓力学传导发生异常，在足俯视位下，第1跖骨与内侧楔骨、舟状骨和距骨形成的内弓负重轴线形成一个向外成角，第1跖骨内翻角越大，则此角也越大，致使内侧纵弓角重力臀减少且内移，承受相同力时，第1跖骨头受力增大。足在行走过程中，由足跟离地到完全抬起，对第1跖骨头而言负重点也向前滚动，由第1跖骨头底渐向第1跖骨头前下方滚动，这样使足的应力传导在第1跖骨与地面成角加大过程中，在负重纵轴上，原来由足弓内在肌腱、韧带吸收而转化成的纵向负重力渐转移至由第1跖骨在垂直方向的直接传导。第1跖骨内翻致第1跖骨在冠状面上向内侧的内翻力臂增加，形成第1跖骨基底为支点、持续内翻的偏差力，内翻角越大，偏差力越大，骨间韧带因长期受力而耗损，功能降低，韧带变薄，这是当跖内翻角大于一定角度时，踇外翻进行性加重的原因。
  （2）第1跖楔关节：第1跖楔关节是足内侧纵弓和中足横弓的重要组成部分，在人体站立和行走过程中起到传递前足应力的作用，它的解剖异常和生物力学性质的改变与踇外翻、跖痛症等前足功能紊乱发生、发展有密切联系。
  第1跖楔关节囊和周围韧带作为第1跖楔关节的主要稳定因素，其解剖和功能异常也与踇外翻有关。由于第1、2跖骨间缺少骨间韧带，使第1跖骨易于内收，为踇外翻的发生发展提供了潜在因素；胫前、胫后和腓长肌腱附在跖跗关节周围，起到加强跖跗关节稳定和提供动态平衡的作用，其解剖异常也与踇外翻有一定的联系。部分人胫前、胫骨后肌腱可发生解剖变异，不跨越第1跖楔关节，起不到稳定第1跖楔关节的作用，结果在反复重力作用下，第1跖楔关节韧带松弛，活动度加大，增加踇外翻发生的可能性。腓骨长肌不仅可提供第1跖楔关节水平面的稳定，而且是第1跖骨外展的主要力量，因此，当腓长肌腱发生解剖或功能异常时（如腓长肌腱撕脱性骨折），第1跖楔关节水平面稳定性降低，第1跖骨内收，为踇外翻的发展留下契机。
  第1跖楔关节周围的其他肌腱和足内在肌与踇外翻联系也较密切。踇外翻的病理解剖发现，踇长屈、伸肌腱向外侧偏移，形成弓弦机制加重踇外翻及第1跖骨内收。足底跖腱膜作为稳定内侧纵弓的重要结构与踇外翻也存在联系。在踇外翻足中，由于第1跖列的解剖功能异常，跖腱膜维持内侧纵弓作用减弱，使之受压塌陷，进一步加重踇外翻畸形。
  虽然目前第1跖楔关节活动度过大是否该作为踇外翻发生发展的原因之一还存在争议，但是有研究表明踇外翻足存在第1跖楔关节活动度过大。
  （3）籽骨系统：当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡，导致籽骨与第1跖骨头的关系发生改变时，其籽骨的踇跖活动的动力支点发生移位，将引起局部不适，籽跖关节炎的形成及周围肌肉（腱）的疲劳和力量改变（踇外侧力相对大于内测力），就使得踇趾逐渐倾斜于外侧，改变了正常力线，跖骨头为了保持足的支撑而尽力向内侧支撑，即逐渐发生踇外翻。
  （4）第1跖骨头形态：第1跖骨头形态亦可能是诱发踇外翻的原因之一。第1跖骨头有三种形态，即圆形、方形和方形带嵴，其中后两种最稳定，较少发生踇外翻。圆形的跖骨头较方形的跖骨头具有更大的活动度，使第1跖趾关节的横向稳定性丧失，活动度增加，因而助长了跖骨向内成角的趋势，故更易导致踇外翻。宋进臣对正常足和踇外翻足进行比较后发现，踇外翻患者的第1跖骨头呈圆形的比例（男性61.6%，女性73.8%）要高于正常足（男性44.4%，女性60%）。Kilmartin发现踇外翻患者，其第1跖骨头越呈方形，则踇外翻的角度越略显小些，仅呈弱相关性。其又发现许多第1跖骨头呈方形的儿童确有较严重的踇外翻畸形，因而尚不能确定第1跖骨头形态对踇外翻的形成是否起作用。
  4、肌力失衡
  （1）足内在肌：  踇收肌的功能只有在前足运动时才能体现出来。在静态体重负荷时，只有足底的韧带与骨的紧密连接起最大的支持作用，而踇收肌不参与维持足横弓。当动态应力或行走时，踇收肌参与维持足横弓的平衡。踇收肌牵拉腓侧籽骨外旋，而踇展肌牵拉胫侧籽骨内旋。当二者处于平衡状态时，踇收肌和第跖骨头的籽骨系统组成的弓弦形成了一定张力，足以维持前足横弓。当这种平衡被破坏时，踇收肌通过籽骨系统牵拉踇展肌内收移位，使之造成跖踇关节半脱位，在各种因素的影响下，第1跖骨内翻，近节趾骨外翻且沿足底部向外侧旋转。伴随这种畸形，肌腱的走行也发生改变，即踇长伸肌腱移至外侧，对跖趾关节起到弓弦的作用，加重畸形。踇长屈肌腱伴随两侧的籽骨脱位位于外侧，变为在第1、2跖骨间行走。有籽骨的踇短屈肌、踇展肌、踇收肌都移位至外侧，失去它们原来的功能。这样踇收肌通过籽骨系统牵拉踇展肌内收移位，随之造成踇趾跖趾关节半脱位，第1跖骨内翻，籽骨复合体外移，横弓塌陷等系列结构和功能紊乱，形成踇外翻畸形。
     （2）足外在肌：踇外翻与足外在肌功能紊乱的联系由来已久。正常步态周期中，，内侧足纵弓的静力性因素—骨与韧带的支持固然重要，但纵弓的维持很大程度上依赖于肌肉的收缩。特别是距舟关节、舟楔关节与第1跖楔关节，不断发生包括跖屈、背伸在内的三维运动，而附着于此的胫骨前肌、胫骨后肌与腓骨长短肌成为维持其结构稳定的重要结构。
  胫骨后肌腱是支持舟骨防止内侧纵弓塌陷的主要动力结构。一旦胫骨后肌腱乏力，反复应力作用下，内侧纵弓的支持韧带变长。当距骨头跖屈、前足外展时，第1跖骨头相对向背侧移位，这个过程使第1跖楔关节复合体韧带拉长，加上交织在一起的胫骨后肌腱乏力使第1跖楔关节变的更加不稳定。而第1跖骨的背侧移位为第1跖骨的旋转提供了条件，同时发生跖跗关节变化的代偿—踇趾的外翻旋前。踇外翻患者中虽然存在足外在肌力的功能紊乱，但这种紊乱是踇外翻的原因或是结果目前尚不明确。
  5．炎症性及神经肌肉性因素    某些关节炎类疾病（例如类风湿关节炎、痛风性关节炎等）、遗传性疾病（如Down’s综合征、Ehlers-Danlos综合征等）及神经肌肉性疾病（如先天大脑性麻痹）经常可形成典型的足部畸形。这些疾病引起踇外翻畸形是由于病变破坏了足部软组织及骨关节的正常平衡结构，或足部运动力性肌肉失平衡引起第1跖趾关节内在稳定性破坏所致。
  6．创伤性因素   第1跖趾关节的创伤通常与踇趾活动受限及僵硬有关。这些损伤经常为碾压伤或关节内损伤。跖趾关节扭伤的软组织损害或脱位，可削弱关节韧带及内在肌稳定性，而导致踇外翻畸形。创伤亦可包括手术诱因，如胫侧籽骨切除及第2趾切除后形成医源性踇外翻。
  7．韧带松弛  韧带松弛也是一直人们讨论的焦点。Mann等一些学者认为第1跖趾关节囊韧带松弛亦可能是踇外翻发病的原因。由于女性关节韧带松弛度明显较男性高，且爱穿尖头高跟鞋，而男性为数众多的穿尖头皮鞋者中却仅有极低的踇外翻发病率，所以有学者提出松弛的关节韧带是踇外翻重要的内在原因。第1跖趾关节松弛的关节韧带使踇趾在外来的压力下更容易处于外翻位，并随着病程的进展而逐渐固定于畸形位，产生踇外翻畸形。
  
  
第二节、临床表现与诊断   一、病史
  1、发病年龄  询问患者何时发现有异常表现，即症状（包括外翻畸形、红、肿、疼痛，及锤状趾、胼胝体等）。
  2、加重年龄  询问患者何时症状加重（包括畸形加重影响穿鞋、静息痛、胼胝痛、锤状趾、叠趾、小趾内翻、隆突症等）。
  3、家族史  询问患者家族成员患此病的情况，填写踇外翻家族图谱，确认父系、母系、无家族史。
  4、踇外翻是否外伤性  询问患者患足曾否有外伤史，若有外伤史，检查是否是造成踇外翻的直接或间接原因。
  5、踇外翻的形成是否与其它疾病有关  检查患足是否同时患有其它疾病（风湿、类风湿、痛风、糖尿病等），疾病是否是造成踇外翻的直接或间接原因。
  6、踇外翻手术史   询问患足曾否有踇外翻手术史，如有，确证曾实施的手术方式。
   二、症状及体征
  1、疼痛  踇外翻患者常常是以踇趾的疼痛和踇外翻畸形就诊。约有70%的踇外翻患者合并疼痛，需要了解疼痛的部位在第1跖趾关节内侧，还是位于跖趾关节或籽骨部位；疼痛有无向踇趾的放射；疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作、日常生活；疼痛缓解的方式，行走时痛还是静息痛；疼痛和穿鞋的关系，如有些患者只能穿宽松的鞋，严重的患者甚至不能穿任何种类的鞋。疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况。
  值得注意的是，踇外翻畸形的严重程度与疼痛症状并不成正比。畸形严重者也可无明显疼痛，故治疗的目的不单纯是矫正畸形，同时还包括解除患者静止和行走时的疼痛。
  2、胼胝体  检查患足是否患有胼胝体，确认第几趾跖骨头下胼胝体，是否疼痛存在。
  3、踇趾位置  踇趾正常情况下轻度外翻（15°以内），此位置为中立位，若踇趾向足的胫侧过度倾斜为内翻，若踇趾向足的腓侧倾斜过度，超过正常角度为轻度外翻，程度加重为中度外翻、重度外翻。检查踇趾位置是否中立，内翻或外翻。
  4、跖籽关节研磨试验  被动内、外、上、下摩擦籽骨，活动受限且活动时摩擦响痛提示跖籽关节病变（跖籽关节炎）为试验阳性。
  5、步态  观察患者走路姿态，确认是否是正常步态，是否跛行，是否靠支具辅助行走。可用Footscan测量患者行走时的足底压力。
  6、足部畸形  检查患足是否扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾内翻等。
  7、第1跖趾关节关节运动  包括第1跖趾关节背伸角度和第1跖趾关节跖屈角度。患者最大主动跖屈与背伸，二者所成的夹角，正常第1跖趾关节被动最大背伸65°～75°，跖屈15°以上。
  8、第1跖趾关节外侧紧张度  被动矫正踇外翻畸形时如果踇趾不能轻易纠正到正常位置，提示外侧关节囊及踇收肌挛缩紧张，应在手术时注意松解。
  9、足部肌力检查  包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踇背伸肌、趾背伸肌、踇屈肌、趾屈肌等肌力。
  10、足部其它关节送程度检查，特别是跖楔关节。
  11、腰椎检查  有些患者可能合并腰椎疾病，如腰椎间盘突出症、先天性脊椎裂等，特别是腰4、腰5椎间盘突出，由于腰5神经根受压致踇背伸肌力下降或足趾感觉麻木者，可能影响手术疗效，术前须详细体检，做好术前评估。
  三、X线检查
  1、踇外翻角（HVA）  第1跖骨纵轴（第1跖骨头中心与跖骨基底中心连线，以下同）与进节趾骨纵轴夹角。正常不大于15°。
  2、第1、2跖骨间角（IMA） 第1跖骨纵轴与第2跖骨纵轴夹角。正常不大于9°。
  3、第1、2跖骨头长度差  第1、2跖骨头关节面最高点水平线的间距（通常情况下第2跖骨稍长第1跖骨，约2mm）。
  4、胫侧籽骨位置  通过胫侧籽骨与第1跖骨轴线的位置关系确定胫侧籽骨位置，一般来讲，胫侧籽骨越向外，踇外翻越重。
  5、第1跖趾关节位置  和谐关节：跖骨头关节软骨面与近节趾骨基底关节面平行。关节偏斜：第1跖趾关节软骨面的两条划线相交于关节面（跖趾关节对合欠佳）。关节半脱位：第1 跖趾关节软骨面的两条划线相交于关节内。关节全脱位：第1跖趾关节软骨面的两条划线相交于关节外
  6、第1跖骨头的形状  圆形，通常最易于发展为踇外翻，亦最易复位；斜行；方形。
  7、第1、2跖骨头间距  第1、2跖骨头间最短的距离。
  8、第1跖骨头宽度  第1跖骨头颈两侧（与跖骨头轴线相垂直的水平线上）最宽的距离。
  9、第1跖趾关节骨性关节炎表现  关节间隙变窄、关节周缘有骨唇等。
  四、诊断
  国外文献中没有统一的诊断标准。国内温建民等根据国内外文献资料与临床实践经验，制定如下诊断标准：外观踇趾外展外翻畸形，可有踇囊处红肿、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有锤状趾、胼胝体等相关病症。X线片示：踇外翻角（HVA）＞15°，或伴有第1、2跖骨间角（IMA）＞9°。
  五、分型方法
  Mann分度：
  轻度：第1 跖骨头内侧突出并有疼痛。HVA＜30°，一部分畸形可由于趾间关节外翻引起，跖趾关节匹配，IMA通常＜13°，胫侧籽骨一般位于正常位置或有轻度移位。
  中度：踇趾外偏挤压第2趾，踇趾一般有旋前畸形，HVA30°～40°，IMA13°～16°，胫侧籽骨有明显脱位。
  重度：踇趾外偏挤压第2趾形成骑跨趾，踇趾有中重度旋前畸形，HVA＞40°，IMA＞16°，第2跖骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。
  
  第三节、踇外翻的治疗
  踇外翻的治疗应根据踇外翻的症状、体征及X线测量决定踇外翻的治疗方法，轻度踇外翻可试行保守治疗，但仅能缓解症状，减缓畸形发生的速度，保守治疗无效症状、畸形较重患者应建议手术治疗，以防畸形进一步发展和继发畸形的发生。一种治疗方法的有效性可能受到许多因素的影响，只有充分认识每种方法的使用范围、优缺点，把握好适应症，为患者量身定做一套合理的治疗方案，进行术前、术后全面跟踪治疗，才能最终取得良好的治疗效果。
  保守治疗
  踇外翻的保守治疗包括：①减轻局部压力，穿宽松的鞋。②消肿止痛，对于已形成踇囊炎的患者，可理疗，局部使用消炎止痛药物减轻症状。③使用矫形辅具，对于轻度畸形的患者，可用硅胶制作的顺趾垫放置于踇趾和第2趾之间，减轻踇趾的外翻，缓解疼痛。也可使用夜间矫正夹板，将踇趾固定于内翻位。对于较重的畸形，支具不能永久地纠正畸形。只能延缓畸形的发展，缓解疼痛。④功能锻炼，比如可用橡皮筋套住双侧踇趾向内牵拉。⑤中药外用泡洗患足。
  由于许多研究者证实，踇外翻是一种进行性发展的畸形，保守治疗往往只能在畸形刚刚出现时，在一定程度上缓解症状，起不到根本性的治疗作用。故对于轻度畸形、症状不重的患者，可以在初次就诊时建议其采用一些保守治疗方法，观察疗效，并随时根据治疗情况调整方案，必要时还应尽早采用手术治疗，防止延误病情，加重畸形。
  手术治疗
  手术治疗踇外翻仍是目前治疗本病的一种主要手段，其手术方法有200多种。可分为软组织手术、骨手术以及关节融合术和人工关节置换术。
  目前踇外翻主要术式的特点有：切口大，对前足的软组织损伤大，采用内固定或石膏外固定，康复慢。中西医结合微创截骨手法整复术治疗踇外翻，具有术式简便、矫形满意、畸形不复发、无需内固定、康复快、合并症少等优点，目前是治疗踇外翻的理想方法。
  （一） 中西医结合微创截骨手法整复术
   1．术前准备  术前进行体格检查；血液学检查；心电图、X线检查；填写手术知情同意书；填写术前踇外翻病例报告表；数码相机拍摄双足外观象。有条件者可行双足足
  印检查、足底压力测定等，以便观察手术前后足底压力变化。术前指导患者进行踝关节伸屈锻炼，跖趾关节、趾间关节跖屈背伸锻炼；若患者患有其它基础疾病，如糖尿病、重度高血压、重度心脏病等，须先纠正原发疾病至接近正常，方可手术。术前常规消毒，备皮。
  足外洗1号中药泡脚（生大黄20g、黄连10 g、黄柏15 g苦参10g，蛇床子20g，川牛膝10g蒲公英20g、紫花地丁20g、生甘草5g等）。清热解毒，每天两次，每次30分钟，泡足2～3天，若有足癣，可适当延长泡脚时间。
  2. 手术适应证  手术适用于轻、中、重度踇外翻患者。
  3. 手术禁忌症  严重糖尿病患者（血糖高于8mmol/L）；急性感染性疾病患者；严重类风湿足；严重神经损伤者；踇趾关节严重破坏关节已融合者；自恋癖患者；其他严重基础病不适宜行踇外翻手术者。
  4. 基本术式   
  体位：仰卧位，术足伸出手术台外，台下接清创车或污物桶。
  消毒与铺单：碘酒、酒精常规消毒。一般采用直接戴无菌手套，用手消毒，消毒范围到踝上10～15cm即可。常规铺单。
  麻醉：采用1%利多卡因局部浸润麻醉，沿踇囊周围分层浸润麻醉，注意麻药不要注射在踇囊部位，以免组织水肿影响手术定位。
  手术器械：高速磨钻，小骨膜起子，小骨锉，钻头。
  手术步骤：
  （1）松解外侧关节囊：如关节囊外侧紧张或外侧踇收肌挛缩，可在踇趾背外侧做一0.5cm切口，松解外侧关节囊及跖籽联合结构、踇内收肌斜头。
   （2）入路及削磨骨赘：用15号小圆刀在踇趾近节趾骨近端内侧做弧形切口，长约1cm，切开皮肤、皮下组织直达趾骨。用足外科小骨膜剥离器从远端向近端在关节囊和内侧跖骨头之间分离关节囊；用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘（宽不超过趾骨干内侧缘连线），不要超过矢状沟），骨赘可磨成糊状或成骨片取出。用小骨锉挫平跖骨头内侧，不使其有棱角。
  （3）截骨：在第1跖骨头颈内侧切开皮肤直达骨膜，切口约0.5cm，用削磨钻做一斜行截骨。在水平面截骨线从远端内侧至近端外侧与第1跖骨轴线的夹角为10～30°，在矢状面截骨线从远端的背侧至近端跖侧，与第1跖骨轴线的夹角为5～15°。
   （4）截骨完毕冲洗切口：由近端向远端冲洗，冲洗要彻底，避免骨渣残留在关节腔内。
  手法整复：通过手摸心会、拔伸牵引、推挤、端提等正骨手法矫正畸形及跖趾关节半脱位。整复标准：用手法将远端跖骨头由内向外推开约1骨皮质（在跖骨头内侧手感可触及小凹陷），并使截骨远端不向背侧移位（背侧截骨处无台阶），踇趾至于内翻位0～5°。
  包扎固定：用4列绷带卷成直径约2个厘米的圆形夹垫，放于1、2趾蹼之间，将绷带从第1、2趾蹼夹垫间通过踝关节作“8”字形包扎，（因个体差异不同，夹垫大小有异）将踇指固定在内翻位约0～5°，然后用黏膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背作“8”字形，加强踇趾的内翻位固定。
  固定完毕，用手提式X线机透视，如位置不满意，可用手法整复，直至位置满意为止。术后患足拍正侧位片。
  术后穿硬底、前开口的矫形鞋，步行走出手术室，轮椅推至放射线科摄像（双足正侧位）。若X线显示位置不满意，即刻回手术室重新整复，再次轮椅推至放射线科摄像。
  5. 不同程度踇外翻手法方法
  （1）轻度踇外翻：一般采用标准术式：踇囊炎疼痛症状较重，畸形不明显者，可行单纯骨赘磨削术。
  （2）中度踇外翻：主要根据第1跖趾骨关节外侧结构的紧张度，外侧结构紧张的在标准术式的基础上加外侧结构松解。
  （3）重度踇外翻：常规在标准术式的基础上加外侧结构松解；合并其他跖骨头下疼痛者，行跖骨头颈截骨；合并固定性锤状趾者，行趾间关节成形术。
  6.  踇外翻合并症手术方法   根据患者踇外翻畸形程度与合并畸形情况，在常规标准术式的基础上可酌情采用以下术式：
  （1）第1跖趾关节外侧结果松解术：检查外侧结构松紧度：术前检查踇趾近节趾骨，如果踇趾较易扳到正常位置，则表明外侧结构不紧张，无需处理；如果很难达到正常位置，则须松解外侧结构。
  切口位置：在第1跖趾关节外侧做一0.5cm纵行切口，紧贴外侧关节囊，小圆刀纵行切开外科关节囊。重新检查外侧结构松紧度。如果仍然紧张，则用小骨膜剥离器做进一步松解。
  手法松解第1跖趾关节外侧组织时，由于长期踇外翻致使趾蹼皮肤挛缩，可能会致趾蹼皮肤撕裂，如果撕裂仅到皮下可不用缝合或植皮，换药后可自行愈合。
  （2）锤状趾近节趾间关节成形术：以1%利多卡因在趾间关节周围及关节间隙进行局部浸润麻醉。用小圆刀在趾间关节外侧做一约0.5cm纵行切口，直达趾间关节间隙；用骨膜剥离器从趾间关节外侧进入关节间隙，以确定进钻位置。用削磨钻分别磨削趾间关节的近端及远端关节面，使其光滑没有棱角。术毕冲洗切口，酌情将外侧关节囊及切口全层缝合，并于邻趾包扎固定。3天后拆开包扎换药；7～10天后拆除缝线。
  （3）跖骨头下疼痛（跖趾关节无脱位）跖骨头颈截骨术：以1%利多卡因于跖骨颈周围进行局部浸润麻醉。用小圆刀在跖骨颈背侧做一约0.5cm切口，直达跖骨颈。用骨膜剥离器剥离跖骨颈周围附着组织及骨膜，确定进钻位置。
       用削磨钻行跖骨头颈横行截骨。术毕挤出截骨碎屑，冲洗切口，全层缝合，跖骨头下垫纱布垫约0.3cm厚，保持跖骨头抬高。患者可下地行走，自行调节跖骨头的高度。3天后拆开包扎换药，7～10天后拆除缝线。
  7．中西医结合微创截骨手法整复术
  （1）踇外翻截骨角度的技术要点
  轻中度：在水平面截骨线与第1跖骨轴线的夹角为10～15°，在矢状面截骨线与第1跖骨轴线的夹角为5～10°。
  重度：在水平面截骨线与第1跖骨轴线的夹角为15～30°，在矢状面截骨线与第1跖骨轴线的夹角为10～15°。
  （2）手法整复的技术要点
   轻中度：截骨后将远截骨端向外推移约一骨皮质，向跖侧推移约一骨皮质。
   重  度：截骨后将远截骨端向外推约一骨皮质，向跖侧推0.5cm或向背侧成角5～15°（水平面截骨远端可超过截骨面的1/2）。
  截骨整复在向外侧推移远端跖骨头截骨块时，注意务必使跖骨头跖屈或跖移，以代偿因截骨所致第1跖骨短缩引起的内侧纵弓前臂的高度损伤，预防和减轻转移性跖骨头下疼痛的发生。
  8. 手术操作注意事项   由于采用闭式操作，需要手术医生具有一定的手术操作经验，最好是具有大切口踇外翻手术经验，同时要熟悉局部解剖。只有这样才能减少血管、神经的损伤；减少发生术趾坏死、麻木等并发症。术中因注意避免过多切除骨赘，破坏跖骨头关节面；也要注意骨赘切除不足可能引起畸形矫正不满意。              
    
   手法治疗：    早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动砪趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌，热敷，休息等。体操矫正砪外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，每天2次，每次5～10min（图2）。
  

                 图2 体操矫正  
  手术治疗 
  （一）手术治疗的目的
    主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期病人。有些砪外翻畸形很严重，但并不痛，则不需手术治疗。
  （二）手术方法已报道的有200多种，可归纳为五类：
    1．软组织手术：主要将砪收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表；
    2．骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术；
    3．