【心系列46】最新：宽 QRS 波心动过速诊断及鉴别

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---宽 QRS 波心动过速诊断及鉴别---

引言 

宽 QRS 波心动过速按发生机制分类可分为室性心动过速、室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导 、室上性心动过速合并旁路前传。按 QRS 波的形态可分为完全性右束支阻滞图型伴或不伴肢体导联电轴偏移，完全性左束支阻滞图型伴或不伴肢体导联电轴偏移 [1]。宽 QRS 波心动过速约 80% 为室性心动速，约 20% 为室上性心动过速合并室内差异性传导或束支阻滞、旁路前传。其鉴别诊断一直是心电学诊断的难题，有重要意义。现对宽 QRS 波心动过速诊断及鉴别作一综述。

1 疾病诊断 

宽 QRS 波心动过速有以下特征之一，可快速作出室性心动过速的诊断： 

（1）无人区电轴：额面电轴在－ 90°-180° 即 I、III、（AVF）主波向下，则可诊断室速，特异性 95% 以上 [2]。侯爱军等 [3]报道：无人区电轴具有与目前公认的室速鉴别诊断“金标准”如房室分离，室性融合波相似的鉴别诊断价值，还有很多优势，如判读简单，重复性强，敏感性及特异性高。不会出现在旁路前传性室上性心动过速 [4]。但需注意在窦性心律时不是无人区电轴。 

（2）II 导 联 呈 R 型，其 起 始 部 至 R 波 顶 峰 垂 直 线 时 间≥ 0.05 秒 [5]。 生 理 基 础 为：希 浦 系 统 中 激 动 传 导 速 度 为2.5m/s，而心室肌的传导速度则为 0.4-0.9m/s，室上性激动沿希浦系统传导速度快，因此 R 峰时间处于正常范围之内，即＜ 50ms。但室性异位激动起源于心室肌，经由心室肌细胞传导的速度较为缓慢，因此与正常范围相比，R 峰时间偏大，即≥ 50ms。 

（3）胸 导 联 全 无 RS 型。 对 室 性 心 动 过 速 的 特 异 性100%，但敏感性仅 21%[6]。 

（4）胸前导联波同向性。对室性心动过速的特异性接近100%，但敏感性仅 20%。注意 QRS 波全向上应注意排除 A型预激，全为 QS 型注意排除急性广泛前壁心肌梗死。 

（5）aVR 导联呈 R 型。此为 Verechei 新四步法的第一步。心电图额面六轴系统中 AVR 导联位于额面右上方（－150°），具有较为特殊的向量方向。其判断机制为正常左心室除极向量占优势，因此心电轴基本偏向左、后、下方 ( 电轴0-90° )。因此 AVR 导联 QRS 波起始的 R 波时，提示心肌的除极方向为自下而上。 

（6）V1 导联呈左突耳征。V1 导联呈 RSR’型，R 波的振幅高于 R’波的振幅，称为兔耳征阳性。Wellens 等分析室速和室上速伴室内差传各 100 例患者心电图图形特征，观察到 V1 导联 QRS 波群呈左耳大者，100% 为室速，呈右耳大者93% 为室内差传。 

（7）QRS 波 时 限。 右 束 支 阻 滞 型 QRS 波 群 时 限 大 于140ms 时或左束支阻滞波型 QRS 时限大于 160ms，支持虑室速（敏感度 53%，特异度 90% 以上，在原无束支阻滞或没有使用抗心律失常药的时候，此标准特异性更高）。当 QRS 时限＞ 200ms 时，更支持室速的诊断 [7]。其局限性是逆向型房室折返性心动过速 QRS 波也可大于 140ms，心率快时 QRS波群起始不清，难以测量。有些室性心动过速如分支型室速及特发性室速 QRS 波群时限可小于 140ms。 

（8）房室分离，心室夺获，室性融合波：大约有 50% 的VT 存在房室分离现象，而在体表心电图表现出的是其二分之一，也就是说心电图上出现房室分离现象的 VT 患者仅有25% [8]。房室分离诊断室性心动过速的特异性可达 100%[9]

2 按诊断流程进行诊断 

首先说明室性异位心搏 V1 及 V6 导联的波形特征。左心室室速 V1 导联呈左突耳征，R 型，qR 型。V6 R/S ＜ 1，呈rS 或 QS 型。右心室室速 V1 导联 r 波时限＞ 30ms，S 波有钝锉，rS 间期＞ 60ms[10]。

2.1 Brugada 四步法 （1991 年提出）

Brugada 对 544 例宽 QRS 波心动过速患者进行电生理检查，确诊 VT384 例，SVT 伴室内差传 170 例，同时按四步法判断 384 例 VT 仅 3 例判为 SVT，诊断符合率 98.7%。170例 SVT 伴 室 内 差 异 传 导 者，仅 5 例 判 为 室 速，诊 断 符 合 率96.5%[11]。但本方法并不适应用于预激性宽 QRS 波心动过速的鉴别。Brugada 三步法对于预激性宽 QRS 波心动过速和室性心动过速的鉴别具有重要应用意义。

2.2 Brugada 三步法：VT 与逆向型房室折返性心动过速的鉴别

由于房室旁路都处于房室环上，激动是从心室基底部向心尖部传导的，因此第一步无论是左侧旁路还是右侧旁路，V4-V6 导联都不会出现负向波。第 2 步标准的前提是窦性心律时 V2-V6 原无 QR 型波。

2.3 Ve rekei 诊断新流程（2007 年）

2.4 （Verechei 2009 年）仅从 AVR 导联鉴别宽 QRS心动过速

aVR 导联新流程诊断 WCT 特异性和敏感性与 Verechei四步法和 Brugada 四步法相比并非稍逊一筹，反而更具有优势。并且仅仅使用一个导联，无需那些繁琐的形态学诊断标准，在使用上相对更加准确、简单、省时，更易为急诊医生掌握和运用 [12] 。但有以下局限性：

（1）房颤合并宽 QRS 波群时有时会受 f 波影响，其 QRS 波群起点及始点不确定性，易导致判断失误。

（2）若心室激动较早的部分出心肌瘢痕除极缓慢，则出现室内差异性传导时其 Vi 值较小，被误诊为室性心动过速。

（3）对分支性室性心动过速、束支折返性心动过速、预激性心动过速不适用。

3 结合病史诊断 

通常情况下，青年人若既往不存在心脏病史，则其出现的反复发作性心动过速可考虑为室上速，若青年人存在器质性心脏病史，尤其是发生在心肌梗死之后的则首先考虑为室速，不过应该注意的是即使是正常心脏者也可出现室性心动过速，因此不可以把青年人或无心脏病史作为依据来将 QRS波心动过速全归为室上速，其他如右室发育不良，长 QT 综合征往往有家族史，药物中毒，电解质紊乱常有相关的病史。

4 临床表现 

宽 QRS 波心动过速时，患者若临床表现良好，血流动力学影响小则支持 SVT。若心动过速发生严重的血流动力学障，血压明显下降，甚至发生意识障碍者多为 VT。一般来说SVT 的室率多偏快大于 200 次 / 分，可高达 240 － 290 次 / 分。而 VT 室率相对缓慢，很少超过 200 次 / 分。150 次 / 分左右的室率常为心房扑动伴 2：1 传导，预激并发房颤者心率常超过 200 次 / 分。逆向型房室折返性心动过速是宽 QRS 波心运过速最少见的类型，较难与室性心动过速相鉴别。最有用的鉴别要点是：该宽 QRS 波群是否与既往预激波形或室性心动过速波形相似，是否存在房室分离，若发生传导阻滞心动过速立即终止是房室旁道折返性心动过速的特征性改变。

5 增强迷走神经张力的方法 

增强迷走神经张力的方法是一种有助于 VT 与 SVT 伴室内差传的常用鉴别方法。它能够增高迷走神经张力，并且阻断折返机制终止 SVT，而 VT 对 CSM 几乎无反应，但可使心室率减慢，从而显现被掩盖 P 波，有助于确定 P 波与 QRS 波关系。

6 原有心电图的利用 

（1）原有 Q 波型心肌梗死或有明显的心肌缺血的心电图者，以 VT 可能性大； 

（2）原有束支阻滞在发生心动过速时其额面电轴、QRS波形发生明显改变者提示 VT； 

（3）心动过速时 QRS 波形与既往的室性期前收缩的形态一致为 VT； 

（4）原有束支阻滞与目前心动过速的宽 QRS 波群一致则提示 STV。 

尽管 Brugada 流程和 Verichei 诊断流程对室速诊断的准确性可达 90%，但尚有 10% 宽 QRS 波群心动过速不能正确诊断，应按室性心动过速处理。 

以上是对宽 QRS 波心动过速诊断及鉴别情况的综述情况，不足之处敬请指教。

 本文节选 世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 22 期

参考文献

 [1]　苏文亭 , 黄燕 , 张宇辉，等 . 静脉注射艾司洛尔治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭的疗效及安全性 [J]. 中国心血管杂志 ,2012,01（55）:15-17.[2]　汪朝春 , 何显森 , 叶晓云，等 . 静脉注射艾司洛尔治疗不稳定型心绞痛并发急性左心衰竭的疗效观察 [J].心脑血管病防治 ,2014,53（02）:157-159.

[3]　侯爱军 , 王付龙 , 郭玉峰 , 等 . 心电图无人区心电轴与房室分离等室性心动过速鉴别诊断“金标准”在冠心病室速中的对照研究 [J]. 中国医师杂志 ,2012,14(4):521-523.[4]　崔俊玉 . 宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断（二）[J]. 心电图杂志（电子版）,2013,(1):1-1.[5]　何正飞 , 何叶军 , 何方田 . 宽 QRS 波群心动过速诊断为室性心动过速快速简易六步法的临床应用 [J]. 心电与循环 ,2015,34(6):450-453.[6]　侯爱军 .R 导联在心动过速鉴别诊断中的应用 [J]. 实用心电学杂志 ,2016,25(5):366-368.[7]　王 立 群 .QRS 波 时 限 鉴 别 宽 QRS 波 心 动 过 速 [J]. 临 床 心 电 学 杂志 ,2012,21(3):164-165.

[8]　王 延 林 , 高 敏 . 宽 QRS 心 动 过 速 急 诊 分 析 方 法 [J]. 河 北 医药 ,2015,(24):3783-3784.[9]　钱 敏 . 心 房 颤 动 伴 宽 QRS 波 心 电 图 的 鉴 别 诊 断 [J]. 中 国 疗 养 医学 ,2017,26(4):370-372.[10]　韩丽萍 , 庄丽频 , 陈芸 , 等 . 预激性心动过速的心电图表现 [J]. 心电与循环 ,2013,(2):99-101.[11]　徐淑丽 . 急性心肌梗死患者便秘的护理体会 [J]. 中西医结合心血管病电子杂志 ,2016,4(5):18-19.[12]　吕雅玲，杨忠琴 . 急性心肌梗死患者便秘的护理体会 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2015,2(25):221-221.

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